Μετεγχειρητικές Λοιμώξεις. Αίτια και προσπάθεια ελαχιστοποίησης τους στο χώρο του Χειρουργείου

Γράφει ο/η Πανίκος Γαβριήλ

02.04.07

Πριν τον 19ο αιώνα οι χειρουργημένοι ασθενείς ανέπτυσσαν συνήθως «αντιδραστικό πυρετό» και ακολουθούσε εκροή πύου από την τομή, σήψη και συχνά θάνατος Απεικονίζοντας καλά την υψηλή θνησιμότητα μετά από μια χειρουργική επέμβαση που ορισμένες  φορές έφθανε στο 40 - 60% ο James Simpson έγραψε: «A man laid on the operating table in one of our surgical Hospitals is exposed to more chances of death than was the English soldier on the field of Waterloo».Μετά το 1860 όπου ο Joseph Lister εισάγει την αρχή της αντισηψίας η θνησιμότητα των μετεγχειρητικών λοιμώξεων μειώθηκε σημαντικά. Στις αρχές του εικοστού αιώνα συνειδητοποιείται το μέγεθος των κινδύνων που αυτές εγκυμονούν.Η ανακάλυψη των αντιβιοτικών προσφέρει πνοή ανακούφισης και ελπίδες για πιθανή οριστική λύση στο πρόβλημα. Ο 21ος αιώνας ανέτειλε.Η ιατρική και η φαρμακολογία κάνουν άλματα. Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις παρ' όλα αυτά συνεχίζουν να δίνουν ζοφερά το παρόν τους. Το πρόβλημα που δημιουργούν είναι πολύ σοβαρό και η αναζήτηση λύσης του απασχολεί εξίσου όλους τους ανθρώπους στον τομέα της υγείας.Το National Research Council της Αμερικής καθορίζει ως μετεγχειρητική λοίμωξη κάθε ανωμαλία του χειρουργικού τραύματος από την απλή ερυθρότητα μέχρι την εκροή σταγόνων αίματος. Η πλειονότητα των συγγραφέων θεωρεί τον ορισμό αυτό πολύ αυστηρό. (Wilson 1995).Το διεθνές κέντρο ελέγχου λοιμώξεων και επιδημιολογίας (1999) ορίζει ως μετεγχειρητική λοίμωξη την λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος ή του «εγχειρητικού πεδίου» η οποία παρατηρείται μέχρι και 30 ημέρες από την χειρουργική επέμβαση ή μέχρι και ένα χρόνο εάν έχει τοποθετηθεί ξένο σώμα.   Ταξινόμηση των λοιμώξεων του χειρουργικού τραύματος σύμφωνα με το κέντρο ελέγχου και πρόληψης ασθενειών: Επιφανειακή τομή : Προσβεβλημένοι ιστοί, το δέρμα και ο υποδόριος ιστός. Εν τω βάθει τομή : εν τω βάθει μαλακοί ιστοί, περιτονία, μύες. Όργανο / κοιλότητα Για την αναγνώριση των Λ.Μ.Τ. επιβάλλεται η ορθή ανάλυση και μετάφραση κλινικών και εργαστηριακών αποτελεσμάτων και η ανάπτυξη προτύπων και κριτηρίων επιτήρησης (Taylor 1995) Την ευθύνη για την δημιουργία προδιαθεσικών παραγόντων μετεγχειρητικής λοίμωξης δεν έχει μόνο ο υπεύθυνος χειρουργός και η χειρουργική του ομάδα. Η ευθύνη βαραίνει εξ' ίσου και τις διοικήσεις των νοσοκομείων οι οποίες πολλές φορές δεν επιδεικνύουν την αρμόζουσα ευαισθησία στα θέματα της σύγχρονης τεχνολογίας και επιστήμης. Η γνώση των προδιαθεσικών παραγόντων κινδύνου για ανάπτυξη ΜΛ είναι πολύ σημαντική γιατί μας παρέχει την δυνατότητα να επικεντρωθούμε σε προληπτικά μέτρα. Η γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς παίζει σημαντικό ρόλο. Για παράδειγμα: Προχωρημένη ηλικία Διαβήτης Χρήση νικοτίνης Χρήση στειροειδών Υποσιτισμός Παχυσαρκία Η παρουσία σηπτικών εστιών σε άλλα μέρη του σώματος του ασθενούς όπως στο ρινοφάρυγγα, τη κύστη ή το έντερο Η καλή κατάσταση του δέρματος της προ εγχείρησης περιοχή Το είδος της επέμβασης, Το προεγχειρητικό ξύρισμα. Η παρατεταμένη νοσηλεία του ασθενούς προεγχειρητικά συνδράμει στην δημιουργία προϋποθέσεων ικανών για την εμφάνιση Μ.Λ. ΠΗΓΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Οι συνήθεις φορείς για τις λοιμώξεις τραυμάτων οι οποίες δημιουργούνται στο χειρουργείο είναι ο ασθενής, το περιβάλλον , και το προσωπικό του χειρουργείου. Οι περισσότερες ΜΛ ξεκινούν από την χλωρίδα του ασθενούς, επιμολύνοντας έτσι την χειρουργική τομή κατά την διάρκεια της εγχείρησης συνήθως με άμεση επαφή. ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΩΝ  Είναι αποδεδειγμένο ότι το είδος του αέρα, η ποσότητα και ο τρόπος που εισέρχεται και κυκλοφορεί μέσα στα χειρουργεία επηρεάζει την συλλογή και την πυκνότητα των μικροβίων που αιωρούνται πάνω από το χειρουργικό πεδίο και έτσι συμβάλλει στη μόλυνση του τραύματος (Derl 1998). Ο αέρας που εισέρχεται στο χειρουργείο πρέπει να είναι φιλτραρισμένος και η εισαγωγή του να γίνεται από το ταβάνι και η έξοδός του από χαμηλά κοντά στο πάτωμα (Weber 1999).  Για τον σκοπό αυτό τα χειρουργεία κατασκευάζονται με κεντρική εγκατάσταση κλιματισμού και ο αέρας που εισέρχεται σε αυτά περνά από πυκνά βακτηριολογικά φίλτρα (ΗΕΡΑ) τα οποία έχουν την ικανότητα να συγκρατούν μέχρι 3μικρό.Τα μικρόβια έχουν μέγεθος κατά μέσο όρο 8 μικρό και είναι αδύνατο να περάσουν από τα φίλτρα αυτά.    Τα φίλτρα αυτά πρέπει να ελέγχονται συστηματικά, να καθαρίζονται και να αλλάζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα, διαφορετικά οδηγούν στον κακό αερισμό που είναι χειρότερος από την παντελή έλλειψη τους (Asey 1983).Απαγορεύεται η είσοδος ατμοσφαιρικού αέρα στο χειρουργείο από ανοικτό παράθυρο.Οι πόρτες του χειρουργείου πρέπει να παραμένουν κλειστές εκτός από την είσοδο του ασθενή, των απαραίτητων εφοδίων και του προσωπικού, με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται διατήρηση θετικής πίεσης μέσα στην χειρουργική αίθουσα.Αποφυγή συνωστισμού στην χειρουργική αίθουσα καθώς επίσης και αχρείαστων και βεβιασμένων κινήσεων (υπολογίζεται ότι κάθε άτομο το οποίο βρίσκεται μέσα στην χειρουργική αίθουσα διασπείρει στο περιβάλλον 3000 ? 5000 μικρόβια ανά λεπτό).    Η θερμοκρασία στην χειρουργική αίθουσα δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 20C και η υγρασία να είναι γύρω στα 55%. Υψηλότερη υγρασία και θερμοκρασία προτρέπει την εφίδρωση του ασθενή και της χειρουργικής ομάδας και έτσι βακτήρια έρχονται από τα κατώτερα στρώματα του δέρματος στην επιφάνεια της επιδερμίδαςΗ εναλλαγή του αέρα μέσα στην χειρουργική αίθουσα θα  πρέπει να είναι 15-20 φορές την ώρα.Καλύτερο σύστημα κλιματισμού στα χειρουργεία είναι το Laminar air flow εφοδιασμένο με βακτηριολογικά φίλτρα όπου η εναλλαγή του αέρα γίνεται 300-600 φορές την ώρα (Nafrigen DA 1997).   ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΩΝ    Ο καθαρισμός του χειρουργείου πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη των επεμβάσεων ,μετά από κάθε επέμβαση και στο τέλος όλων των επεμβάσεων (τελικός) καθημερινά με χημικομηχανικά μέσα.  Υγρό ψέκασμα, σφουγγάρισμα με αντισηπτικό υγρό και στο τέλος όλες οι επιφάνειες να περαστούν με οινόπνευμα 70% ή άλλο αντισηπτικό υγρό.  Οι τοίχοι να πλένονται μόνο όταν έχουν λερωθεί.  Να μην χρησιμοποιούνται αντισιπτικά χαλάκια στην είσοδο του χειρουργείου σαν μέτρο ελέγχου λοιμώξεων.  Σφουγγάρισμα με απορροφητική μηχανή μετά το τέλος των επεμβάσεων της ημέρας και την νύκτα (Roy MC 1998). ΕΙΔΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Το είδος της επέμβασης έχει μεγάλη σημασία για την ανάπτυξη Μ.Λ. Επεμβάσεις με μεγάλη χρονική διάρκεια που προϋποθέτουν πολύπλοκους χειρισμούς, αυξημένες αιμορραγίες, κακώσεις ιστών, χρησιμοποίηση προσθέσεων, διατήρηση της ισχαιμου περίδεσης πλέον μιας ώρας αυξάνουν τις πιθανότητες Μ.Λ. (ΚY CHIOY και συνεργάτες 1993).Η σειρά προτεραιότητας με την οποία εκτελείται η επέμβαση είναι ζωτικής σημασίας.Με την έναρξη των επεμβάσεων και όσο περνά η ώρα τα επίπεδα στειρότητας μέσα στην χειρουργική αίθουσα μειώνονται και στις επεμβάσεις που ακολουθούν δεν εξασφαλίζουν την ασφάλεια χώρου.    Σοβαρά λοιπόν και υπεύθυνα πρέπει να γίνεται καταμερισμός των επεμβάσεων με βάση το είδος, την βαρύτητα και την πολυπλοκότητα τους (Roy MC 1998).Η πείρα της χειρουργικής ομάδας αποτελεί εγγύηση για αποφυγή περαιτέρω μολύνσεων.Στα χέρια του πεπειραμένου χειρουργού η μεγάλη εγχείρηση γίνεται ευκολότερη, μειώνεται ο χειρουργικός χρόνος, αποφεύγονται άσκοποι χειρισμοί και κακώσεις των ιστών.Η συμβολή της πεπειραμένης εργαλιοδότριας ? εργαλιοδότη είναι αναμφισβήτητη. Συντελεί στην άσηπτη γρήγορη τέλεση της επέμβασης, προλαβαίνει λάθος ασηψία και προφυλάσσει τα χειρουργικά εργαλεία από επικείμενη μόλυνση (Johnson JT 1986).  H παροχέτευση του τραύματος επηρεάζει την πορεία της εξέλιξης του. Κάθε ασθενής που έχει παροχέτευση θεωρείται υποψήφιος για Μ.Λ.Η κατάργηση της ανοικτής παροχέτευσης επιβάλλεται και η αντικατάσταση της με αναρροφητική παροχέτευση (Redi Vac) αποτελεί μια πραγματικότητα. Veldsch P, Balch M. Risk of intensived anostomosis in Chrohns disease. Arm Surg. 1991:213(1):37-42   Υγιεινή και πλύσιμο των χεριών Η σωστή υγιεινή των χεριών συμβάλλει σημαντικά στην μείωση ανάπτυξης Μ.Λ. Για αυτό τα χέρια του προσωπικού που εργάζεται στο χειρουργείο και των χειρούργων πρέπει να είναι:    1. Περιποιημένα    2. Κοντά νύχια    3. Όχι κοσμήματα    4. Όχι βερνίκι στα νύχια    5. Όχι τεχνητά νύχια    6. Όχι φλεγμονή ή μόλυνση    Τα χέρια μας είναι υπεύθυνα για την μεταφορά μικροβίων. Μέσω της επαφής περνούν τα μικρόβια στα χέρια μας και μετά από περαιτέρω επαφή μεταφέρονται σε άλλα μέρη εάν δεν έχουν απολυμανθεί.Αυτή η μετάδοση μικροβίων εγκυμονεί κινδύνους οδηγώντας σε σοβαρή λοίμωξη.Η διάσπαση της αλυσίδας μετάδοσης μικροβίων μέσω αντισιπτικών είναι σημαντική.Η ενδυμασία των ατόμων που κινούνται στο χώρο του χειρουργείου πρέπει να διέπεται από τους κανόνες της χειρουργικής πρακτικής: Επαρκής ιματισμός: αλλαγή όπου απαιτείται. Ατομική καθαριότητα Περιποιημένη κόμη και γενειάδα Η χειρουργική ενδυμασία πρέπει να φοριέται μόνο στο χειρουργείο. Σημαντική είναι και η χρήση πλαστικής ποδιάς η οποία προστατεύει τα ενδύματα της χειρουργικής ομάδας από υγρά κατά την διάρκεια του χειρουργικού πλυσίματος και της χειρουργικής επέμβασης. Η χειρουργική μάσκα πρέπει να είναι υψηλής αποτελεσματικότητας, να καλύπτει απαραίτητα την μύτη και το στόμα και όχι να κρέμεται στο λαιμό σαν σαλιάρα και να αλλάζεται στο τέλος κάθε επέμβασης. Το χειρουργικό καπέλο είναι απαραίτητο εξάρτημα της ενδυμασίας του χειρουργείου. Η χειρουργική μπλούζα πρέπει να παρέχει πλήρη προστασία. Να είναι αδιάβροχη, άνετη, δροσερή, πολύ μακριά στο μέγεθος για πλήρη προστασία και σε καθηστική θέση. Τα χειρουργικά πεδία τα οποία χρησιμοποιούνται σε κάθε χειρουργική επέμβαση πρέπει να έχουν υψηλό δείκτη διαπερατότητας των υδρατμών, να επιτρέπουν την αναπνοή του δέρματος εξασφαλίζοντας σταθερή πρόσφυση ακόμη και σε πολύωρες επεμβάσεις και να είναι αδιάβροχα. Τέτοια χαρακτηριστικά συγκεντρώνουν μόνο τα χειρουργικά πεδία μιας χρήσεως. Τα παπούτσια του προσωπικού που εργάζεται στο χειρουργείο πρέπει να είναι κλειστά με ελαστική σόλα και αντιστατικά. Παπούτσια τύπου τσόκαρου δεν συστήνονται, γιατί με τις κινήσεις το χτύπημα της φτέρνας ελευθερώνει και σκορπίζει μικρόβια.(Howarth FH 1985) Προετοιμασία δέρματος του ασθενούς Πρέπει να χρησιμοποιούνται αντισηπτικά υγρά για την προετοιμασία του δέρματος του ασθενούς με τα οποία να πετυχαίνεται η μεγαλύτερη μείωση της χλωρίδας του δέρματος και να μην αδρανοποιούνται με την παρουσία αίματος ή πρωτεϊνών του πλάσματος. (Cruse 2003)   ΤΗΡΗΣΗ ΣΩΣΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ  Είναι πολύ σημαντικό να τηρείται η σωστή κυκλοφορία στο χώρο του χειρουργείου. Επιτρεπόμενη ζώνη Ημιαπαγορευμένη ζώνη Απαγορευμένη ζώνη ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΟΘΟΝΙΑ Η χρήση χειρουργικών οθονίων είναι απαραίτητη σε κάθε επέμβαση .Τα χειρουργικά οθόνια διατηρούν ένα άσηπτο χειρουργικό πεδίο. Δεν επιτρέπουν την μεταφορά υγρών και κατά συνέπεια την μεταφορά βακτηριδίων στη χειρουργική τομή.   Αποικισμένο προσωπικό του χειρουργείου Προσωπικό του χειρουργείου με ενεργό λοίμωξη ή αποικισμένο με συγκεκριμένα μικρόβια έχουν συνδεθεί με εξάρσεις μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Επιβάλλεται επιμόρφωση και η ενθάρρυνση του προσωπικού του χειρουργείου να αναφέρει σημεία και συμπτώματα μεταδιδόμενης λοίμωξης που τυχόν πάσχει. Επίσης προσωπικό με δερματικές παθήσεις πρέπει να απομακρύνεται από το χώρο του χειρουργείου. Wilson J (2004)   Τα χειρουργικά εργαλεία πρέπει να είναι αποστειρωμένα σε ξεχωριστά ρυθμισμένα σετ βάση πρωτοκόλλου το οποίο ρυθμίζει κάθε χειρουργείο ανάλογα με τις απαιτήσεις των χειρουργών. Σετ εργαλείων για κάθε μια ξεχωριστή επέμβαση πρέπει να υφίσταται αλλά πρέπει να είναι και ευέλικτο. Έχοντας έτσι ξεχωριστά σετ για κάθε επέμβαση ο κίνδυνος μόλυνσης η Μ.Λ. απομακρύνεται και αυτός είναι ο σκοπός του έργου μας. Καθώς υπάρχουν διαφορετικοί μέθοδοι αποστείρωσης, υπάρχουν και διαφορετικοί μέθοδοι ελέγχου αποστείρωσης. Μια βιολογική ταινία με σπόρους πρέπει να γίνεται σε κάθε κλίβανο ατμού ημερησίως και οι κλίβανοι ατμού πρέπει να ελέγχονται με ζωντανούς σπόρους βακτηριδίων τουλάχιστον μια φορά την βδομάδα. Έτσι έχοντας ελέγξει τους κύκλους των κλιβάνων είμαστε σίγουροι ότι τα σετ εργαλείων και ιματισμού έχουν αποστειρωθεί και δεν πρόκειται να μεταδοθεί οποιοδήποτε παθογόνο βακτηρίδιο, ή σπόρος ή ιος μέσω των αποστειρωμένων υλικών.  Η προεγχειρητική αφαίρεση των τριχών με ξυράφι, τραυματίζει το δέρμα κάνοντας έτσι το χειρουργικό πεδίο ευάλωτο στον μικροβιακό αποικισμό και στην λοίμωξη του τραύματος.( Jepsen B. 1993) Η χρήση χειρουργικής μηχανής κοπής τριχών για την προεγχειρητική αφαίρεση των τριχών έχει δείξει ότι μειώνει τα ποσοστά λοίμωξης συγκριτικά με τα ποσοστά λοίμωξης σε χειρουργικούς ασθενείς που έχουν ξυριστεί με ξυράφι. ( AORN 1994) Τα ποσοστά των λοιμώξεων είναι χαμηλότερα όταν η αφαίρεση των τριχών γίνεται αμέσως πριν την έναρξη της επέμβασης.( Reynolds 2000) Σε έρευνες που έγιναν παρατηρήθηκε ότι σε ασθενείς των οποίων οι τρίχες δεν αφαιρέθηκαν καθόλου, το ποσοστό Μ.Λ ήταν πολύ μικρό. (Αlexander 2002) Προεγχειρητική αντισηψία χεριών: Το ιδεώδες αντισηπτικό για scrubbing είναι αυτό που έχει: -ευρύ φάσμα δράσης -ενεργά γρήγορα -έχει παρατεταμένη δράση    Το χειρουργικό πλύσιμο εκτός από το αντισηπτικό άλλοι παράγοντες οι οποίοι το επηρεάζουν είναι η τεχνική πλυσίματος, η διάρκεια πλυσίματος, η τεχνική σκουπίσματος και ο τρόπος που θα φορεθούν τα γάντια.Συνοψίζοντας θα πρέπει να τονίσουμε ότι η προφύλαξη από τις Μ.Λ. δεν πρέπει μόνο να στηρίζεται στα αντιβιοτικά και άλλα φάρμακα. Τα ποσοστά εμφάνισης των Μ.Λ. θα αρχίσουν να μειώνονται μόνο εάν την φαρμακευτική αγωγή συνοδεύει η άσκηση και καθημερινή προσπάθεια, αρτιότερη οργάνωση των χειρουργείων, βελτίωση των συνθηκών νοσηλείας και συνεχόμενης εκπαίδευσης των εργαζομένων στο τομέα της υγείας.    Εισηγούμαστε να δημιουργηθούν πρότυπα και πρωτόκολλα εργασίας και κυκλοφορίας εντός του χώρου του χειρουργείου.Πρέπει να υπάρχει αρχείο προδιαγραφών προτύπων εφοδιασμού των αναγκών και εφοδίων και όχι να αρκούμαστε στα πιο φθηνά.Ο εφοδιασμός πρέπει να γίνεται βάση ευρωπαϊκών standards και το σήμα CE να υπάρχει σε όλα τα εισαγόμενα εφόδια.Η επίτευξη του στόχου δεν είναι δυνατή με την συμβολή μόνο των γιατρών.Σε κάθε νοσοκομείο θα πρέπει να ενεργοποιηθούν οι πάντες. Θα πρέπει να υπάρχει ένα ενεργό ευρύ νοσοκομειακό πρόγραμμα ελέγχου των λοιμώξεων.Αποτελεσματικά μέτρα πρέπει να ληφθούν για την πρόληψη των λοιμώξεων. Γιατροί, νοσηλευτές, Διοίκηση και γενικά όλοι οι εργαζόμενοι στο νοσοκομειακό χώρο σε μια κοινή και ανιδιοτελή συνεργασία και κάτω από μια ομπρέλα που λέγεται καλό του αρρώστου να φέρουν αίσια αποτελέσματα. ΠΑΝΙΚΟΣ ΓΑΒΡΙΗΛ ΑΝΩΤΕΡΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΑΦΟΥ

Τελευταία ανανέωση ( 02.04.07 )

 

Επόμ. >