Μυελοειδής Καρκίνος Θυρεοειδούς (MTC)

Γράφει ο/η Νικολόπουλος Ιωάννης, Κυριακίδης Αλέξανδρος

20.05.07

Εισαγωγή-Ιστορική αναδρομή Ο μυελοειδής καρκίνος του θυρεοειδούς είναι ένα νεόπλασμα που αναγνωρίστηκε μόλις το 1959 από τους Hazard et al 1. Η παρουσία αμυλοειδούς στο στρώμα που διαχωρίζει τα κύτταρα αποτελεί παθογνωμονικό χαρακτηριστικό του MTC αν και δεν ανευρίσκεται σε όλα τα παρασκευάσματα 2. Ο ΜΤC είναι όγκος των παραθυλακιωδών κυττάρων ή C-κυττάρων και εκτιμάται ότι ένα 75% των περιπτώσεων είναι σποραδικού τύπου και ένα 25% οικογενούς 3. Πάνω από 50% δύναται να έχει μεταστάσεις τοπικές ή απομακρυσμένες κατά τη διάγνωση. Ο MTC κατά το χρόνο της εμφάνισής του παρουσιάζεται ως τραχηλική διόγκωση σε συνδυασμό συχνά με μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες (περιθυρεοειδικοί, παρατραχειακοί, σφαγιτιδικής αλύσου, ανώτερου μεσοθωρακίου). Σε πιο προχωρημένα στάδια ανευρίσκονται συστηματικές μεταστάσεις στο ήπαρ,στα οστά και στους πνεύμονες. H καλσιτονίνη, μια ορμόνη που δρα στο μεταβολισμό του ασβεστίου, συντίθεται και εκκρίνεται από τα C-κύτταρα και γι'αυτό χρησιμοποιείται ως ένας εύχρηστος ορολογικός δείκτης για την ύπαρξη MTC 3. Η κύρια βιολογική δράση της είναι η αναστολή της οστεοκλαστικής οστικής απορρόφησης και η εκκρισή της ρυθμίζεται από τη συγκέντρωση του ασβεστίου στο αίμα και από το φύλο και ίσως από την ηλικία. Τύποι MTC Διακρίνονται δύο μορφές μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς: η σποραδική και η κληρονομική. Οι διαφορές μεταξύ τους είναι οι εξής: α)Στη σποραδική μορφή, ο όγκος αναπτύσσεται σε ηλικίες άνω των 50 ετών, ενώ στην κληρονομική προσβάλλει και παιδιά. β)Στη σποραδική μορφή, ο καρκίνος είναι συνήθως μονοεστιακός, ενώ στην κληρονομική είναι πάντα πολυεστιακός. γ)Η βιολογική συμπεριφορά του όγκου είναι καλύτερη στη σποραδική απ'ότι στην κληρονομική μορφή. Παρ'όλα αυτά, η επιβίωση στο σποραδικό τύπο είναι σαφώς μικρότερη, δεδομένου ότι η διάγνωση τίθεται καθυστερημένα και ήδη κατά την αρχική αντιμετώπιση της νόσου υπάρχουν σε ποσοστό 50% ομόπλευρες και 10% αμφοτερόπλευρες τραχηλικές λεμφικές μεταστάσεις. Ο σποραδικός τύπος MTC συνήθως παρουσιάζεται παθολογοανατομικά ως ένας μονοεστιακός πληθυσμός ογκοκυττάρων, σε αντίθεση με τον κληρονομικό τύπο, που είναι τυπικά πολυεστιακός 2. Αποτελεί περίπου το 80% των περιπτώσεων MTC. Είναι τυπικά μονόπλευρος και δε σχετίζεται με άλλες ενδοκρινοπάθειες με αιχμή εμφάνισης τα 40-60 έτη και σχέση ανδρών-γυναικών 3:2. Αν και ο MTC μπορεί να περιορίζεται τοπικά στον τράχηλο, μεταστάσεις στο ήπαρ, τους πνεύμονες και τα οστά, τα επινεφρίδια, την τραχεία και τον οισοφάγο δεν αποκλείονται σε προχωρημένες περιπτώσεις. Τη στιγμή που ο σποραδικός τύπος MTC γίνει κλινικά εμφανής, τοπική λεμφαδενική διασπορά έχει ήδη επισυμβεί. Σε κληρονομικούς τύπους MTC, οι όγκοι τείνουν  να είναι πολυεστιακοί και αμφοτερόπλευροι και ανήκουν α) η πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία (ΜΕΝ) 2A ή σύνδρομο Sipple-όπου συνυπάρχει MTC σε ποσοστό 95%, φαιοχρωμοκύττωμα 50%  και υπερπλασία παραθυρεοειδικών κυττάρων 25%4,5 β) η ΜΕΝ 2Β όπου συνυπάρχουν φαιοχρωμοκύττωμα, νευρώματα βλεννογόνων, γαγγλιονευρώματα πεπτικού, μεγάκολο και χαρακτηριστική μαρφανοειδή συμπεριφορά4,5 και γ) ο οικογενής μυελοειδής καρκίνος, που δε σχετίζεται με άλλες ενδοκρινικές νόσους 5. Ο οικογενής MTC(FMTC) είναι ο πιο ήπιος τύπος MTC και κληρονομείται πάλι με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο 5. Άτομα με FMTC αναπτύσσουν μόνο MTC και συνήθως σε μεγαλύτερη ηλικία είτε ΜΕΝ 2A είτε 2Β. H συχνότητα εμφάνισής του στα σύνδρομα αυτά παρατηρείται στη 2η και 3η δεκαετία, ενώ στον οικογενή τύπο παρουσιάζεται σε λίγο μεγαλύτερες ηλικίες και στο σποραδικό μεταξύ 5ης και 6ης δεκαετίας. Διάγνωση Ο έκδηλος φαινότυπος του ΜΕΝ 2Β επιτρέπει τη διάγνωση από την κλινική εξέταση και μόνο. Μαρφανοειδής συμπεριφορά, τραχύ προσωπείο, λεπτά χείλη και προεξέχον πηγούνι είναι χαρακτηριστικά. Ασθενείς με ΜΕΝ 2A και FMTC εξωτερικά φαινονται φυσιολογικοί. Κλασικά, άτομα «εν κινδύνω» για ΜΕΝ 2A  και FMTC ελέγχονται με τη μέτρηση επιπέδων καλσιτονίνης ορού. Συσχετιζόμενο φαιοχρωμοκύττωμα ανιχνεύεται με τη μέτρηση κατεχολαμινών, μετανεφρινών και βανιλιν-αμυγδαλικού οξέος (VMA) ούρων. Για τον έλεγχο  υπαρκτού υπερπαραθυρεοειδισμού μετρούνται τα επίπεδα ασβεστίου του ορού. Ο πρόσφατος εντοπισμός των υπεύθυνων γονιδίων για τα σύνδρομα αυτά δίνουν τη δυνατότητα μέσω γενετικών tests να εντοπίζονται οι φορείς των μεταλλαγμένων γονιδίων. Η FNA κυτταρολογία χρησιμεύει στη διάγνωση MTC σε ασθενείς που παρουσιάζονται με μάζα στην τραχηλική χώρα. Οποτεδήποτε εγείρεται υποψία για MTC, επιβάλλεται να γίνεται λεπτομερής κλινική εξέταση για τον αποκλεισμό ενός ΜΕΝ 2Β συνδρόμου. Επίσης, πρέπει να καταγράφεται αναλυτικό οικογενειακό ιστορικό, με ιδιαίτερη προσοχή στο θυρεοειδή, τα επινεφρίδια ή σε όγκους παραθυρεοειδών καθώς επίσης και σε ξαφνικούς ανεξήγητους θανάτους οφειλόμενους σε αδιάγνωστο φαιοχρωμοκύττωμα. Τοπική επέκταση του όγκου υποδηλώνεται με συμπτώματα όπως βράγχος φωνής, δυσφαγία, συριγμό και αιμόπτυση. Σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι για επέμβαση, πρέπει να μετρώνται τα επίπεδα καλσιτονίνης και CEA (φ.τ 0-5ng/ml) προεγχειρητικά. Συνοπτική στρατηγική διερεύνησης ΜΤC Κλινική αξιολόγηση 1. Πλήρες ιστορικό και αντικειμενική εξέταση 2. Πλήρης εξέταση κεφαλής και αυχένος Απεικονιστικές μέθοδοι 1. Ακτινογραφία θώρακος 2. CT scan τραχήλου με αντίθεση ή MRI Εργαστηριακές δοκιμασίες 1. Επίπεδα καλσιτονίνης ορού 2. Ασβέστιο ορού 3. Επίπεδα λευκωμάτων ορού 4. Αλκαλική φωσφατάση 5. Κατεχολαμίνες ούρων 24ώρου 6. Προεγχειρητικά εργαστηριακά tests Συμβουλευτική-Παρέμβαση 1. Ενδοκρινολόγου 2. Αναισθησιολόγου 3. Γενικού χειρουργού Βιοψία 1. FNA του ύποπτου θυρεοειδικού ιστού Θεραπευτική αντιμετώπιση 1. Χειρουργική(ολική θυρεοειδεκτομή συνιστάται σε όλες τις περιπτώσεις) 2. Ακτινοθεραπεία(όχι ως θεραπεία πρώτης γραμμής αλλά σε ασθενείς που δεν ενδείκνυται χειρουργική παρέμβαση ή μεταγχειρητικά ως επικουρική θεραπεία)                                                                                      Προοπτική παρακολούθηση Σε γενικές γραμμές οι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται κάθε 3 με 6 μήνες για διάστημα 3 χρόνων και μετέπειτα κάθε 6-12 μήνες εώς να συμπληρωθούν 10 έτη παρακολούθησης.Κατόπιν,μια φορά το χρόνο. Γενετικός έλεγχος Ίσως την πιο συνταρακτική εξέλιξη στην πολιτική αντιμετώπισης των ασθενών με MTC αποτελεί η ταυτοποίηση των περιοχών στο RET-πρωτοογκογονίδιο, που είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση των συνδρόμων MEN 2A,MEN 2B και FMTC 6. Γενετικά test για τη μετάλλαξη του RET γονιδιώματος δείχνουν 100% ευαισθησία και ειδικότητα αναγνώρισης των ατόμων που κινδυνεύουν να αναπτύξουν κληρονομικό MTC, MEN 2A, MEN 2B ή FMTC. Η χρήση γενετικών ερευνών επιτρέπει την πρώιμη και ξεκάθαρη αναγνώριση και την θεραπευτική αντιμετώπιση των ατόμων με οικογενή κινδυνο αναπτυξης MTC. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας έχει επιτρέψει την αναγνώριση των φορέων της γονιδιακής σειράς μεταλλάξεων πριν αυτοί ακόμα αναπτύξουν εμφανή νόσο. Για παράδειγμα, ασθενείς με MEN 2A είναι σχεδόν βέβαιο ότι θ' αναπτύξουν MTC κάποια στιγμή της ζωής τους και συνήθως πριν την ηλικία των 30. Μέλη οικογενειών υψηλού κινδύνου που βρίσκεται ότι έχουν κληρονομήσει την RET μετάλλαξη είναι υποψήφια για προφυλακτική θυρεοειδεκτομή 3,7. Όσα μέλη δεν έχουν κληρονομήσει τη μετάλλαξη δε θ' αναπτύξουν MTC και μπορούν ν' αποφύγουν τον ισόβιο έλεγχο. Προφυλακτική θυρεοειδεκτομή σε ασθενείς φορείς του μεταλλαγμένου RET πρωτογκογονιδίου αποτελεί τον κύριο τρόπο προσέγγισης των ατόμων με MEN 2A και FMTC 7. Επιπρόσθετα, η ακριβής ταυτοποίηση των ατόμων υψηλού κινδύνου προσδιορίζει την ανάγκη ισόβιου ελέγχου σε συνδυασμό με την ταυτοποίηση παρόμοιων ή μοναδικών μεταλλάξεων που εμπλέκονται συχνότερα σε περιπτώσεις σποραδικού MTC. Βιβλιογραφία 1. Hazard JB, Hawk WA, Crile G, Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a clinicopathologic entity. J Clin Endocrinol Metab 1959;19(1):152-61. [PubMed] 2. Ashworth M. The pathology of preclinical medullary thyroid carcinoma. Endocr Pathol 2004;15(3):227-31. [PubMed] 3.  Traugott A, Moley JF. Medullary thyroid cancer: medical management and follow-up. Curr Treat Options Oncol 2005;6(4):339-46. [PubMed] 4. Peczkowska M, Januszewicz A. Multiple endocrine neoplasia type 2. Fam Cancer 2005;4(1):25-36. [PubMed] 5. Bachelot A, Lombardo F, Baudin E, Bidart JM, Schlumberger M. Inheritable forms of medullary thyroid carcinoma. Biochimie 2002;84(1):61-6. [PubMed] 6.  Kouvaraki MA, Shapiro SE, Perrier ND, et al. RET proto-oncogene: a review and update of genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid cancer and associated endocrine tumors. Thyroid 2005;15(6):531-44. [PubMed] 7. Skinner MA, Moley JA, Dilley WG, Owzar K, Debenedetti MK, Wells SA, Jr. Prophylactic thyroidectomy in multiple endocrine neoplasia type 2A. N Engl J Med 2005;353(11):1105-13. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 28.06.07 )

 

< Προηγ.		Επόμ. >