Η εξέταση της κοιλιάς και η διαγνωστική διερεύνηση αποτελούν μια εξαιρετικά δύσκολη διαγνωστική διαδικασία, δεδομένου ότι μέσα σε αυτή βρίσκεται πλήθος οργάνων, συμπαγών και κοίλων, από τα οποία προέρχονται ποικίλα παθολογικά προβλήματα σε χρόνια ή οξεία μορφή. Η διάγνωση γίνεται ακόμα πιο δύσκολη όταν παθολογία εκτός κοιλίας εκδηλώνεται με κοιλιακά συμπτώματα.

Το φάσμα των παθήσεων που προκαλούν κοιλιακό άλγος από τη νεογνική ηλικία έως την ενήλικη ζωή είναι μεγάλο και περιλαμβάνει χειρουργικές και παθολογικές παθήσεις που μπορεί να απειλούν άμεσα τη ζωή του ασθενούς (οξεία χειρουργική κοιλία) ή να έχουν χαρακτήρες χρονιότητας.

Ο όρος οξεία κοιλία χρησιμοποιείται για να προσδιορίσει κάθε επείγουσα ενδοκοιλιακή κατάσταση που απαιτεί συνεχή παρακολούθηση από χειρουργό και πολλές χειρουργική αντιμετώπιση. Ο όρος οξεία χειρουργική κοιλία χρησιμοποιείται ενίοτε, όταν εκτιμάται ότι ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Η οξεία κοιλία αποτελεί μία δοκιμασία για την κρίση και τις γνώσεις του κλινικού ιατρού αλλά περισσότερο του χειρουργού, ο οποίος είναι αυτός που θα κληθεί τελικά να πάρει την απόφαση εάν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Η απάντηση στο κρίσιμο αυτό ερώτημα θα στηριχθεί κατά κύριο λόγο στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Από το πλήθος των εργαστηριακών εξετάσεων που είναι διαθέσιμες σήμερα θα πρέπει να επιλέγονται εκείνες που εκτιμάται ότι θα επηρεάσουν την απόφαση για χειρουργείο. Σε ορισμένες δε περιπτώσεις, όπως σε ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, η καθυστέρηση για την εργαστηριακή επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης πιθανότατα θα αποβεί μοιραία για τον ασθενή. Άλλες φορές αν και υπάρχουν τα περιθώρια για πληρέστερη διερεύνηση του ασθενούς, δεν μπορεί να τεθεί με βεβαιότητα η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Σ? αυτές τις αμφίβολες περιπτώσεις είναι καλύτερο ο ασθενής να παραμένει στο Νοσοκομείο για παρακολούθηση. Η συχνή κλινική επανεκτίμηση εντοπίζει γρηγορότερα την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση από οποιαδήποτε αιματολογική ή απεικονιστική εξέταση.

• Ιστορικό

Απαραίτητη για τη διάγνωση είναι η λεπτομερής λήψη ιστορικού, από τον ίδιο τον ασθενή ή από το κοντινό του περιβάλλον. Ο εξετάζων ιατρός θα πρέπει να είναι υπομονετικός και να αφήνει τον ασθενή να περιγράψει μόνος του τα συμπτώματά του χωρίς όμως να πλατειάζει, καθοδηγώντας τον με τις κατάλληλες ερωτήσεις, για να λάβει τις πληροφορίες που θέλει. Το ιστορικό πρέπει να ξεκινά πάντοτε με την παρούσα νόσο. Η διερεύνηση των συμπτωμάτων και κυρίως του κοιλιακού άλγους πρέπει να γίνεται με μεγάλη λεπτομέρεια, αφού πολλές φορές με την ερμηνεία του πόνου μπορεί να τεθεί η διάγνωση.

Κοιλιακό άλγος

Η διαφορική διάγνωση του κοιλιακού άλγους αποτελεί περίπλοκο θέμα καθώς περιλαμβάνει πλήθος παθήσεων παθολογικών και χειρουργικών. Οι εξεταζόμενοι χαρακτήρες του πόνου είναι οι ακόλουθοι:

1.      Ο τρόπος ενάρξεως

2.      Η ένταση και ο τύπος του πόνου

3.      Η εντόπιση και οι πιθανές αντανακλάσεις

4.      Η συσχέτισή του με τη λειτουργία του πεπτικού συστήματος (π.χ. λήψη τροφής, κένωση κλπ)

5.      Η διάρκειά του.

Τα συνηθέστερα αίτια πόνου ανάλογα με την εντόπιση στην κοιλιά είναι:

Άνω δεξιό τεταρτημόριο                               Άνω αριστερό τεταρτημόριο

Οξεία χολοκυστίτις                                         Ρήξη σπληνός

Χοληδοχολιθίαση                                           Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας

Οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτις

Διάτρηση δωδεκαδακτυλικού έλκους              Κάτω αριστερό τεταρτημόριο

Υποδιαφραγματικό απόστημα                            Εκκολπωματίτις

Ηπατικό απόστημα                                            Εντερική απόφραξη

Καρκίνος παχέος εντέρου

Κάτω δεξιό τεταρτημόριο                                Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Οξεία σκωληκοειδίτις                                         Έκτοπη κύηση

Διάτρηση πεπτικού έλκους                                 Συστροφή ή ρήξη κύστης ωοθήκης

Έκτοπη κύηση                                                  Σκωληκοειδίτις

Συστροφή ή ρήξη κύστης ωοθήκης                      Απόστημα ψοϊτη

Απόστημα ψοϊτη

Εκκολπωματίτις                                              Διάχυτο άλγος

Εντερική απόφραξη                                           Περιτονίτις

Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής                 Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Εγκολεασμός

Επιγαστρικό άλγος                                         Εντερική απόφραξη

Οξεία χολοκυστίτις                                            Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία

Διάτρηση πεπτικού έλκους                                 Σκωληκοειδίτις

Έμετοι

Έμετος συνοδεύει πολλές φορές το ισχυρό κοιλιακό άλγος. Συχνά αναφέρεται ότι έμετος που ακολουθεί τον πόνο χαρακτηρίζει χειρουργική πάθηση ενώ όταν προηγείται του πόνου η αιτία είναι πιθανότατα μη χειρουργική, αλλά αυτό δεν είναι πάντοτε ορθό. Έμετοι συνοδεύουν συχνά την οξεία χολοκυστίτιδα, την οξεία παγκρεατίτιδα αλλά και την οξεία γαστρεντερίτιδα. Έμετοι συνοδεύουν πάντα την απόφραξη του λεπτού εντέρου και χαρακτηριστικά προσφέρουν στον άρρωστο προσωρινά ανακούφιση από τον πόνο. Αντίθετα έμετοι παρατηρούνται σπάνια στην απόφραξη του παχέος εντέρου. Λίγοι έμετοι που σταματούν αυτόματα παρατηρούνται στην γαστρεντερίτιδα. Χαρακτηριστικά των εμέτων που ενδιαφέρουν είναι η συχνότητα, το χρώμα και το περιεχόμενο. Χολοβαφείς έμετοι σημαίνουν ότι το επίπεδο της απόφραξης βρίσκεται περιφερικά του φύματος του Vater όπου εκβάλλει ο χοληδόχος πόρος, ενώ έμετοι με καθαρά γαστρικά υγρά παρατηρούνται στην πυλωρική απόφραξη. Καθώς το επίπεδο της απόφραξης προχωρά περιφερικά το χρώμα των εμέτων γίνεται περισσότερο καφέ και η οσμή κοπρανώδης.

Αιματέμεση, μέλαινα και εντερορραγία

Αιματέμεση είναι η αποβολή αίματος με έμετο. Όταν το αίμα αποβάλλεται σύντομα μετά την επέλευση της αιμορραγίας έχει χρώμα ζωηρό ερυθρό, ενώ αν παραμείνει στο στόμαχο με την επίδραση του υδρωχλωρικού οξέως στην αιμοσφαιρίνη μετατρέπεται σε καφεοειδές.

Μέλαινα είναι η αποβολή κοπράνων μαύρου χρώματος σαν πίσσα. Το χρώμα αυτό οφείλεται στην παρουσία αίματος, που προέρχεται απο το ανώτερο πεπτικό.

Εντερορραγία είναι η αποβολή κοπράνων με μεγάλες ποσόστητες αίματος ζωηρού κόκκινου χρώματος.

Η αιματέμεση και η μέλαινα οφείλονται συνήθως σε γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη, σπανιότερα σε ρήξη οισοφαγικών κιρσών και καρκινώματα του στομάχου.

Η εντερορραγία οφείλεται συνήθως σε παθήσεις του κατώτερου πεπτικού όπως αγγειοδυσπλασίες, εκκολπώματα ή καρκίνος του παχέος εντέρου. Σπανιότερα μια αθρόα αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό μπορεί να εκδηλωθεί ως εντερορραγία.

Δυσκοιλιότητα

Γενικά η δυσκοιλιότητα οφείλεται σε διαταραχές του παχέος εντέρου ποικίλης αιτιολογίας. Χειρουργικό ενδιαφέρον όμως έχουν οι περιπτώσεις δυσκοιλιότητας που οφείλονται σε κάποιο μηχανικό εμπόδιο, όπως συμβαίνει σε περίπτωση όγκων, περισφίξεων από κήλες ή συμφύσεων από προηγούμενες επεμβάσεις

Διάρροιες

Οι διάρροιες χαρακτηρίζουν συνήθως μη χειρουργικές παθήσεις όπως την οξεία γαστρεντερίτιδα και την λοιμώδη κολίτιδα μπορεί ωστόσο να εμφανισθούν και σε πυελική φλεγμονή ή απόστημα, στην μεσεντέριο ισχαιμία και στην εκκολπωματίτιδα. Διάρροια όμως μπορεί να προκαλέσει και η οξεία σκωληκοειδίτιδα όταν η φλεγμένουσα σκωληκοειδής απόφυση ακουμπά στο ορθοσιγμοειδές. Ενδιαφέρουσες είναι οι διάρροιες που οφείλονται σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου και καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους.

Άλλα συμπτώματα

Ο πυρετός και τα χαρακτηριστικά του αποτελούν σημαντικό διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο στην παθολογία της κοιλιάς. Η συχέτισή του με την εντόπιση του πόνου εξασφαλίζει με ακρίβεια τη διάγνωση μιας ενδοκοιλιακής φλεγμονής.

Η αδυναμία, η κόπωση, η καταβολή και η απώλεια βάρους συναντάται σε προχωρημένες μορφές καρκίνου αλλά και σε σοβαρές ενδοκοιλιακές φλεγμονές που οδηγούν σε περιτονίτιδα.

Ασθενείς με οξεία κοιλία δεν έχουν όρεξη για φαγητό. Για παράδειγμα, η ανορεξία μπορεί να προηγείται του περιομφαλικού άλγους σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα και πρέπει να αναζητείται στο ιστορικό.

Δυσουρικά ενοχλήματα κατά κανόνα παραπέμπουν σε παθολογία από το ουροποιητικό σύστημα. Δεν μπορεί όμως να αποκλειστεί και η οξεία σκωληκοειδίτιδα, εφόσον η φλεγμένουσα σκωληκοειδής μπορεί να ακουμπά στην ουροδόχο κύστη και να δίνει τα συμπτώματα μιας ουρολοίμωξης.

Σε γυναίκες ασθενείς ένα ακριβές γυναικολογικό ιστορικό έχει μεγάλη σημασία. Η συχνότητα του κύκλου, η πρώτη ημέρα και η διάρκεια της εμμήνου ρύσης και η πιθανή καθυστέρηση πρέπει να προσδιορίζονται με ακρίβεια. Η ωορρηξία που συμβαίνει περίπου στην μέση ενός φυσιολογικού κύκλου μπορεί να προκαλεί ισχυρό άλγος. Καθυστέρηση ή διαταραχές της εμμήνου ρύσης σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος μπορεί να οφείλεται σε επιπλοκή μιας έως τότε αδιάγνωστης φυσιολογικής ή έκτοπης κύησης.

• Ατομικό Αναμνηστικό

Από το ατομικό αναμνηστικό ιδιαίτερη σημασία έχουν οι προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, άλλες παθήσεις που πιθανόν να έχει ο ασθενής και η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει. Ιστορικό χολοκυστεκτομής ή σκωληκοειδεκτομής κτλ, στρέφει την διάγνωση προς άλλη κατεύθυνση. Από την άλλη πλευρά όμως μία προηγούμενη επέμβαση μπορεί να έχει σχέση με την παρούσα κλινική εικόνα του ασθενούς. Κλινική εικόνα ειλεού του λεπτού εντέρου σε ασθενή με ιστορικό υστερεκτομής πιθανότατα οφείλεται σε συμφύσεις συνεπεία της επέμβασης. Επίσης πρόσφατο ιστορικό σκωληκοειδεκτομής σε ασθενή με άλγος στον δεξιό λαγόνιο βόθρο και πυρετό εγείρει αμέσως την υποψία σχηματισμού αποστήματος. Συμπαρομαρτούσες παθήσεις πρέπει να καταγράφονται διότι αφ? ενός θα πρέπει να αντιμετωπισθούν κατάλληλα στην περιεγχειρητική περίοδο και αφ?ετέρου μπορεί να σχετίζονται ή να επηρεάζουν την κλινική εικόνα π.χ. ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενή με οξεία κοιλία είναι ενδεικτικό εμβολής της άνω μεσεντερίου αρτηρίας, ενώ ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) έχουν ηπιότερη κλινική εικόνα ακόμα και επί περιτονίτιδας. Εξάλλου, καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις μπορεί να εκδηλώνονται με κοιλιακό άλγος π.χ. οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με πόνο στο επιγάστριο και πνευμονία δεξιάς βάσης με πόνο στον δεξιό λαγόνιο βόθρο και πρέπει πάντα να περιλαμβάνονται στην διαφοροδιάγνωση του οξέος κοιλιακού άλγους. Ακόμη, η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής έχει μεγάλη σημασία. Η κορτιζόνη ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μπορεί να καλύπτουν τις εκδηλώσεις αλλά και τα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική εξέταση, σοβαρών ενδοκοιλιακών παθήσεων. Αντιπηκτικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Τα αντιπηκτικά πρέπει να διακόπτονται και η δράση τους να αναστρέφεται πριν την χειρουργική επέμβαση. Εναλλακτικά, σε ασθενείς που πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (πχ σε φέροντες προσθετική καρδιακή βαλβίδα) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Ιστορικό κάκωσης της κοιλιακής χώρας πρέπει να αναζητείται σε βάθος χρόνου τουλάχιστον 15 ημερών. Η καθυστερημένη ρήξη υποκάψιου αιματώματος του σπληνός συμβαίνει συνήθως έως την 14η ημέρα από την κάκωση. Τέλος αλλεργίες σε αντιβιοτικά ή άλλα φάρμακα πρέπει να σημειώνονται. Από το οικογενειακό ιστορικό ενδιαφέρει η περίπτωση μελών της οικογένειας με οικογενή Μεσογειακό πυρετό μιας πάθησης που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο αυτοσωματικό χαρακτήρα και εκδηλώνεται με υποτροπιάζουσες προσβολές οξέος κοιλιακού άλγους και πυρετού.

• Αντικειμενική Εξέταση

Η αντικειμενική εξέταση των ύποπτων για οξεία κοιλία ασθενών πρέπει να είναι πολύ προσεκτική και εάν ο ασθενής δεν οδηγηθεί αμέσως στο χειρουργείο, επειδή η κλινική εικόνα μεταβάλλεται συνεχώς, τότε η κλινική εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται κατά συχνά χρονικά διαστήματα.

Το πρώτο βήμα στην κλινική εξέταση του ασθενούς είναι η προσεκτική παρατήρησή του. Η γενική εικόνα, ο τρόπος που κινείται ή ξαπλώνει στην εξεταστική κλίνη μπορούν να δώσουν σημαντικές πληροφορίες για την κατάστασή του. Ασθενής με ουρητηρικό κωλικό είναι ιδιαίτερα ανήσυχος αλλάζοντας συνεχώς θέση προσπαθώντας να ανακουφιστεί από τον πόνο. Αντίθετα ο ασθενής με διάτρηση έλκους και περιτονίτιδα είναι ξαπλωμένος ακίνητος και συχνά με τους μηρούς με ελαφριά κάμψη προς την κοιλιά. Ασθενείς με παγκρεατίτιδα ή διάτρηση έλκους εντός του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου συνήθως ανακουφίζονται με κλίση του κορμού προς τα εμπρός. Αλλά και η έκφραση του προσώπου είναι ενδεικτική μερικές φορές της πάθησης. Κάθιδρο, ωχρό, αγωνιώδες προσωπείο παρατηρείται σε διάχυτη περιτονίτιδα ή στην ρήξη ανευρύσματος. Η ωχρότητα είναι ενδεικτική αναιμίας ενώ ικτερική χροιά των σκληρών υποδηλώνει πάθηση του χοληφόρου δένδρου.

Η αντικειμενική εξέταση αρχίζει με την εξέταση των ζωτικών σημείων του ασθενή, δηλαδή της αναπνοής, της κυκλοφορίας και της θερμοκρασίας και αργότερα του ρυθμού αποβολής των ούρων. Εξετάζονται ο τύπος της αναπνοής και οι χαρακτήρες του σφυγμού, προσδιορίζεται η αρτηριακή πίεση και η θερμοκρασία.

Αύξηση του αριθμού των αναπνοών στρέφει την προσοχή σε ενδοθωρακικές παθήσεις, ορισμένες από τις οποίες, όπως η διαφραγματική πλευρίτιδα και η πνευμονία της βάσεως δίνουν συχνά σημεία από την κοιλία.

Ο σφυγμός εκτός από τις γνωστές μεταβολές που επιφέρει σε αυτόν η υποογκαιμία (ταχυσφυγμία, νηματοειδής σφυγμός), επηρεάζεται επίσης σε ενδοκοιλιακές φλεγμονές. Η πρόοδος των ενδοπεριτοναϊκών φλεγμονών συνοδεύεται κατά κανόνα από σύγχρονη αύξηση της συχνότητας του σφυγμού, που σε προχωρημένη περιτονίτιδα γίνεται νηματοειδής και άρρυθμος.

Η εκτίμηση της πυρετικής κινήσεως κατά τα αρχικά στάδια δεν συμβάλλει στη διάγνωση. Οι αιμορραγίες, ο ειλεός, τα οξέα αγγειακά συμβάματα, όπως επίσης και οι φλεγμονές στα αρχικά τους στάδια δεν παρακολουθούνται από υψηλό πυρετό.

Επισκόπηση.

Με αυτήν η ελέγχεται αρχικά η κινητικότητα του κοιλιακού τοιχώματος κατά τις αναπνευστικές κινήσεις. Η μείωση ή η κατάργηση της κινητικότητας υποδηλώνει σύσπαση του διαφράγματος ή του κοιλιακού τοιχώματος, που οφείλεται σε διάχυτη φλεγμονή ενώ η μείωση της κινητικότητας μιας περιοχής οφείλεται σε εντοπισμένη φλεγμονή.

Με την επισκόπηση αναζητούνται επίσης μετεγχειρητικές ουλές και κήλες που μπορεί να σχετίζονται με ειλεό, όπως και εκχυμώσεις που μπορεί να σχετίζονται ενδοκοιλιακή αιμορραγία ή αιμορραγική παγκρεατίτιδα (σ. Gray Turner, σ. Cullen).

Με την επισκόπηση γίνεται αντιληπτή η σκαφοειδής κοιλία που προκαλείται από έντονη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων, όπως σε περίπτωση περιτονίτιδας και η μετεωρισμένη κοιλία, όπως σε περίπτωση ειλεού.

Ακρόαση.

Αυτή ακολουθεί την επισκόπηση και πρέπει να γίνεται σε όλα τα τεταρτημόρια της κοιλίας. Με αυτήν εξετάζεται η ένταση και η συχνότητα των εντερικών ήχων. Εντοπισμένες φλεγμονές προκαλούν μερικές φορές μείωση της εντάσεως και της συχνότητας των εντερικών ήχων αντίστοιχα προς την πάσχουσα περιοχή. Η διάχυτη περιτονίτιδα οδηγεί σε παραλυτικό ειλεό και καταργεί τελείος τους εντερικούς ήχους (σιγή τάφου). Αύξηση της συχνότητας και της εντάσεως των ήχων παρατηρείται στην γαστρεντερίτιδα αλλά και στον ειλεό κατά την προσπάθεια του εντέρου να υπερνικήσει το κώλυμα. Η ένταση των εντερικών ήχων αυξάνει προοδευτικά, ακολουθείται δε από παύλα μέχρις ότου εμφανισθεί νέο περισταλτικό κύμα. Κατά την περίοδο της αυξήσεως της εντάσεως των ήχων συνυπάρχει το χαρακτηριστκο κωλικοειδές άλγος του ειλεού. Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης οι ήχοι γίνονται μεταλλικοί.

Επίκρουση.

Με αυτήν αναζητούμε την υπαρξη ελεύθερου υγρού μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, όπως συμβαίνει σε χολοπεριτοναίου, αιμορραγία μετά ρήξη παρεγχυματωδών σπλάχνων κ.α. Επίσης, με την επίκρουση αναζητούμε και την ύπαρξη ελεύθερου αέρα, όπως συμβαίνει σε ρήξεις του πεπτικού σωλήνα, διάτρηση γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους κ.α.

Ψηλάφηση.

Αυτή είναι η σπουδαιότερη εξεταστική μέθοδος. Το πρώτο που αναζητείται με την ψηλάφηση είναι η κατάσταση των κοιλιακών τοιχωμάτων, δηλαδή αν αυτά είναι μαλακά ή συσπασμένα. Η σύσπαση μαρτυρά ενδοπεριτοναϊκή φλεγμονή.

Ακολουθεί η ψηλάφηση για την αναζήτηση ευαισθησίας. Αυτή αρχίζει μακριά από την ύποπτη για πάθηση περιοχή. Αρχικώς, γίνεται ήπια και στη συνέχεια έντονα. Αναζητούνται στη συνέχεια ορισμένα χαρακτηριστικά επώδυνα σημεία, όπως π.χ. τα σημεία Murphy, McBurney κλπ.

Κατόπιν αναζητάται η παλίνδρομη (αναπηδώσα) ευαισθησία, χαρακτηριστική περιτονίτιδας.

Ακολουθεί η εξέταση της οσφυϊκής χώρας και της πλευροσπονδυλικής γωνίας.

Με την ψηλάφηση εξετάζονται, επίσης, όλα τα ύποπτα κηλικά στόμια, όπως ο ομφαλός, η λευκή γραμμή, τα βουβωνικά στόμια και οι μηριαίοι δακτύλιοι.

Ακολουθεί η συνηθισμένη ψηλάφηση για εξέταση των υποχόνδριων σπλάχνων, η αναζήτηση ενδοκοιλιακών όγκων κλπ.

Η ψηλάφηση συμπληρώνεται με την εξέταση των μηριαίων αγγείων για αποκλεισμό ή επιβεβαίωση ενδοκοιλιακών αγγειακών καταστάσεων, όπως π.χ. διαχωριστικού ανευρύσματος κλπ.

Η εξέταση της κοιλίας ολοκληρώνεται με τη δακτυλική εξέταση του ορθού.

Για κάθε διαγνωστική αμφιβολία σκόπιμη είναι η παρακέντηση της κοιλίας.

• Αντιμετώπιση Οξείας Κοιλίας

Η αρχική αντιμετώπιση ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλγος δεν θα πρέπει να διαφέρει από αυτήν του πολυτραυμαυτία. Επομένως η προσοχή πρέπει αρχικά να στρέφεται στον αεραγωγό, την αναπνοή και την κατάσταση της κυκλοφορίας (ABC: Airway, Breathing, Circulation). Ο ασθενής μπορεί να είναι αφυδατωμένος, ή να αιμορραγεί ή να βρίσκεται ήδη σε σηπτική κατάσταση, επομένως μπορεί να χρειάζεται βασικά μέτρα αναζωογόνησης, άμεσα. Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν την χορήγηση οξυγόνου με μάσκα, και την τοποθέτηση ενός ή και δύο φλεβοκαθετήρων 16G σε περιφερική φλέβα στα άνω άκρα και άμεση έναρξη χορήγησης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (Ringer?s Lactate ή φυσιολογικός ορός NaCl 0.9%). Δεν θα πρέπει επίσης να λησμονείται, με την τοποθέτηση του φλεβοκαθετήρα, να λαμβάνεται αίμα για την διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων (γενική αίματος, βιοχημικός, αιμορραγικός έλεγχος και διασταύρωση για την περίπτωση που θα χρειασθεί μετάγγιση).

Σε αρκετές περιπτώσεις η διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί με ασφάλεια και συνεπώς ούτε η ένδειξη για χειρουργείο. Ασθενείς με ασαφή κλινική εικόνα είναι προτιμότερο να παραμένουν στην αίθουσα βραχείας νοσηλείας ή και να εισάγονται έτσι ώστε να είναι δυνατή η συχνή επανεξέτασή τους.

Η κλινική εκτίμηση της σοβαρότητας της καταστάσεως αποτελεί απόφαση του χειρουργού ο οποίος τελικά θα αναλάβει και την οριστική επίλυση του προβλήματος οδηγώντας (με βάση τις ενδείξεις) τον ασθενή στο χειρουργείο.

Εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις στην οξεία κοιλία.

Με την κλινική εξέταση και μόνο το μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων με προβλήματα οξείας κοιλίας είναι δυνατό να διαγνωσθούν.

1. Αιματολογικές Εξετάσεις

Γενική Αίματος

Η αιμοσφαιρίνη μας πληροφορεί για απώλεια αίματος. Ο υψηλός αριθμός των λευκοκυττάρων και ο πολυμορφοπυρηνικός τύπος επιβεβαιώνουν τη φλεγμονή. Η μείωση των λευκοκυττάρων και λεμφοκυτταρικός τύπος είναι χαρακτηριστικά γαστρεντερίτιδας ή αδενίτιδας, οπότε αποφεύγεται το χειρουργείο.

Βιοχημικός Έλεγχος

Παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων εκτιμώνται με τη χολερυθρίνη, την αλκαλική φωσφατάση και τις τρανσαμινάσες. Η αμυλάση, αν και δεν είναι ειδική, σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα βοηθά στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Η γαλακτική δευδρογονάση, η οποία επίσης δεν είναι ειδική, αυξάνεται σε παθήσεις του εντέρου π.χ. ειλεός.

2. Γενική Ούρων

Είναι αναγκαία σε κάθε περίπτωση οξείας κοιλίας έστω και με τη μορφή δοκιμασίας εμβαπτίσεως (stick ούρων). Αίμα στα ούρα μπορεί να υποδηλώνει έναν ουρητηρικό κωλικό, χολερυθρίνη αποφρακτικό ίκτερο, νιτρώδη, λευκοκύτταρα μια ουρολοίμωξη κ.ο.κ.

            3. Εξέταση Κοπράνων

Μικροσκοπική ανεύρεση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα υποδηλώνει παθήσεις του εντέρου ? καρκινώματα. Παρασιτολογικός έλεγχος των κοπράνων επί διάρροιας βοηθά στην διαφορική διάγνωση.

            4. Ακτινολογικός Έλεγχος

Απλές ακτινογραφίες

Η ακτινογραφία θώρακος δεν θα πρέπει να παραλείπεται σε κανέναν ασθενή με οξέα κοιλιακά προβλήματα. Αποτελεί πολύτιμο βοήθημα για την εκτίμηση της γενικής κατάστασης του οργανισμού και συγχρόνως μας πληροφορεί για παθήσεις του θώρακα. Στην οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να βρεθεί πλευριτικό υγρό στο αριστερό ημιθωράκιο.

Η ακτινογραφία κοιλίας, σε ορθία θέση, επίσης αποτελεί διαγνωστικό βοήθημα στην διαφορική διάγνωση της οξείας κοιλίας. Τα πιθανότερα ακτινολογικά ευρήματα είναι:

Α) Διόγκωση ή ελάττωση του μεγέθους των συμπαγών σπλάγχνων

Β) Αύξηση των αερίων μέσα στον πεπτικό σωλήνα. Στον παραλυτικό ειλεό τα αέρια κατανέμονται τόσο στο παχύ όσο και στο λεπτό έντερο. Στον αποφρακτικό ειλεό τα αέρια συγκεντρώνονται κεντρικότερα της αποφραξης.

Γ) Υδραερικά επίπεδα υποδηλώνουν ειλεό. Τα υγρά και τα αέρια που έχουν συγκεντρωθεί στις εντερικές έλικες εμφανίζονται ως συλλογές με το υγρό προς τα πάνω με σαφή διαγραφή του οριζόντιου υδραερικού επιπέδου. Επί παραλυτικού ειλεού οι υδραερικές εικόνες βρίσκονται σε ένα επιπεδο.

Δ) Ανεύρεση ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα παρατηρείται σε περιπτώσεις διατρήσεως κοίλου σπλάγχνου στην κοιλία. Στην όρθια θέση η συλλογή αέρα αναγνωρίζεται ως μηνοειδής διαύγαση υποδιαφραγματικά.

Ε) Ανεύρεση λίθων. Ακτινοσκιεροί λίθοι είναι οι ασβεστομένοι. Τέτοιοι ενδέχεται να αναγνωριστούν στη θέση της χοληδόχου κύστεως ή κατά μήκος των νεφρών - ουρητήρων ? κύστεως.

ΣΤ) Αποτιτανώσεις, δηλαδή εναποθέσει ασβεστίου στους ιστούς μπορεί να παρατηρηθούν σε: λεμφαδένες του επιπλόου από παλιά φυματίωση, σε κλάδους του φλεβικού δικτύου της πυέλου (φλεβόλιθοι), στην κεφαλή του παγκρέατος επί χρόνιας παγκρεατίτιδας, σε χολοκυστίτιδα όταν είναι πορσελανοειδής και στους νεφρούς (νεφρασβέστωση), σε εχινόκοκκοκες κύστεις, σε μεγάλα αγγεία με αποτιτανωμένο τοίχωμα (κοιλιακή αορτή, λαγόνιες κ.α.)

Ζ) Ανωμαλίες οστικές, εκφυλιστικού συνήθως τύπου αλλά και κάποιο ψυχρό απόστημα επί φυματίωσης.

Υπερηχογράφημα (U/S, ultrasound)

Το υπερηχογράφημα είναι εξαιρετικά χρήσιμο στην διερεύνηση ασθενών με οξεία κοιλία καθώς συνδυάζει ταχύτητα, χαμηλό κόστος και ασφάλεια. Είναι η εξέταση εκλογής για τον έλεγχο της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων. Με το υπερηχογράφημα μπορούν επίσης να ελεγχθούν το ήπαρ, το πάγκρεας, ο σπλήνας, οι νεφροί, η μήτρα και τα εξαρτήματα, η κοιλιακή αορτή και οι σπλαγχνικές αρτηρίες. Επίσης με το υπερηχογράφημα μπορεί να εντοπιστεί ύπαρξη υγρού ενδοπεριτοναϊκά. Σχετικά πρόσφατη είναι η χρήση του υπερηχογραφήματος για την διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας με αξιόλογα αποτελέσματα. Η αξία του υπερηχογράφήματος πάντως δεν έγκειται στην επιβεβαίωση των κλινικά εμφανών περιπτώσεων οξείας σκωληκοειδίτιδας αλλά στην διερεύνηση ασθενών με αμφιλεγόμενα κλινικά ευρήματα.

Επειδή ο αέρας είναι σχετικά κακός αγωγός των ηχητικών κυμάτων, η διαγνωστική ικανότητα του υπερηχογραφήματος ελαττώνεται σημαντικά όταν παρεμβάλλονται διατεταμένες με αέρα εντερικές έλικες, όπως συμβαίνει συχνά σε ασθενείς με οξεία κοιλία. Σ? αυτήν την περίπτωση βοηθάει πολύ η αξονική τομογραφία.

Αξονική τομογραφία (CT, computed tomography)

Η αξονική τομογραφία είναι μία εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδος για την διάγνωση ενός μεγάλου αριθμού παθήσεων που μπορούν να εκδηλωθούν ως οξεία κοιλία. Έχει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση υγρού και ελεύθερου αέρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διερεύνηση ασθενών με υποψία εκκολπωματίτιδας καθώς αναδεικνύει με ακρίβεια την φλεγμονή του τοιχώματος, την περικολική φλεγμονή και τον σχηματισμό τοπικού ή απομακρυσμένου αποστήματος. Μεγάλη είναι επίσης η χρησιμότητά της στην ανάδειξη της μορφολογίας του παγκρέατος σε περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας όπου το οίδημα, η αιμορραγία, ή η νέκρωση του παγκρέατος, καθώς και η επέκταση της φλεγμονής στους πέριξ ιστούς και η συλλογή υγρού μπορούν να απεικονιστούν με ακρίβεια. Αιμορραγία εντός του τοιχώματος του εντέρου λόγω λήψης αντιπηκτικών  ή μετά από κλειστή κοιλιακή κάκωση (συνήθως στο δωδεκαδάκτυλο) μπορεί επίσης να απεικονιστεί. Σε περίπτωση ρήξης του δωδεκαδακτύλου η αξονική τομογραφία μπορεί να εντοπίσει πολύ μικρή ποσότητα αέρα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία επίσης μπορεί να εντοπισθεί με ακρίβεια. Σε περίπτωση οξείας μεσεντερίου ισχαιμίας η αξονική τομογραφία μπορεί να απεικονίσει αέρα εντός της πυλαίας ή της άνω μεσεντερίου φλέβας ή αέρα εντός πεπαχυσμένου τοιχώματος εντέρου σε περίπτωση ισχαιμικού εμφράκτου και νέκρωσης. Η αξονική τομογραφία είναι ακόμη εξαιρετικά χρήσιμη στην διερεύνηση αποφρακτικού ειλεού και μπορεί να αναδείξει βλάβες στο λεπτό (π.χ. εγκολεασμός) ή στο παχύ έντερο (όγκοι).

Με τους αξονικούς τομογράφους τελευταίας γενιάς (helical ή spiral CT) ο χρόνος που διαρκεί η εξέταση είναι σημαντικά μικρότερος, και τα παράσιτα (artifacts) που οφείλονται στις αναπνευστικές κινήσεις του εξεταζόμενου είναι ελάχιστα. Η διακριτική ικανότητα τους μπορεί να αυξηθεί με σκιαγραφικά μέσα που χορηγούνται ενδοφλέβια ή από το στόμα. Με την κατάλληλη ψηφιακή επεξεργασία των δεδομένων είναι δυνατή η τρισδιάστατη ανασύσταση των εικόνων γεγονός που βρίσκει ιδιαίτερη εφαρμογή στην απεικόνιση μεγάλων αγγείων και των κλάδων τους ελαττώνοντας την ανάγκη διενέργειας αρτηριογραφίας που είναι επεμβατική μέθοδος. Η spiral αξονική αγγειογραφία απεικονίζει την θωρακική και κοιλιακή αορτή, τις νεφρικές αρτηρίες τις πνευμονικές αρτηρίες και την πυλαία με ακρίβεια παρόμοια της κλασσικής αγγειογραφίας.

Μαγνητική τομογραφία (MRI, Magnetic Resonance Imaging)

Η μαγνητική τομογραφία προς το παρόν έχει πολύ μικρό ρόλο στην διερεύνηση της οξείας κοιλίας. Αυτί οφείλεται κυρίως στην βελτίωση της απεικονιστικής ικανότητας του υπερηχογραφήματος και της αξονικής τομογραφίας σε συνδυασμό με ορισμένους περιορισμούς στην χρήση της μαγνητικής τομογραφίας όπως το υψηλό κόστος και το αίσθημα κλειστοφοβίας που προκαλεί σε αρκετούς ασθενείς αναγκάζοντας τους να διακόψουν την εξέταση. Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) είναι η κυριότερη εφαρμογή της ως διαγνωστικής μεθόδου στην διερεύνηση παθήσεων του χοληφόρου δέντρου και του παγκρέατος ειδικά όταν έχει προηγηθεί επέμβαση επί του στομάχου που κάνει αδύνατη την διενέργεια ERCP (π.χ. ολική γαστρεκτομή και ειλεονηστιδική αναστόμωση)

5. Αγγειογραφία

Αγγειογραφία της άνω μεσεντερίου αρτηρίας ενδείκνυται επί υποψίας εντερικής ισχαιμίας συνεπεία απόφραξής της. Όταν η εντερική ισχαιμία οφείλεται σε  θρόμβωση της άνω μεσεντερίου φλέβας η εξέταση μπορεί να μην είναι διαγνωστική. Σ? αυτήν την περίπτωση η CT ή και η MRI μπορούν να βοηθήσουν.

6. Παρακέντηση Κοιλιάς

Η παρακέντηση της κοιλιάς πρέπει να γίνεται στα 4 τεταρτημόρια αυτής επί τα εκτός των ορθών κοιλιακών μυών με άσηπτες συνθήκες. Το αναρροφούμενο υγρό εξετάζεται για παρουσία αίματος, πυοσφαιρίων, χολής κλπ.

7. Λαπαροσκόπηση

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι μία ελκυστική εναλλακτική λύση έναντι της ερευνητικής λαπαροτομίας στις περιπτώσεις εκείνες που η διάγνωση είναι αμφίβολη, παρά την εξάντληση των λοιπών διαγνωστικών μέσων. Η ερευνητική λαπαροτομία μπορεί να αποδειχθεί αρνητική σε ποσοστό 22% των ασθενών με οξεία κοιλία που χειρουργούνται. Μια αρνητική λαπαροτομία προσδίδει νοσηρότητα, επιμηκύνει τον χρόνο παραμονής του ασθενούς στο Νοσοκομείο και αυξάνει το κόστος νοσηλείας. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ελαττώνει σημαντικά τον αριθμό των αρνητικών ή μη θεραπευτικών λαπαροτομιών. Πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και ολοκληρώνεται κατά μέσον όρο σε 20 λεπτά. Η διαγνωστική της ακρίβεια είναι περίπου 96%. Σε περίπτωση θετικών ευρημάτων η λαπαροσκόπηση μπορεί να γίνει θεραπευτική όπως σε οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, διάτρηση πεπτικού έλκους, απόφραξη λεπτού εντέρου και εκκολπωματίτιδα.

Βιβλιογραφία

1. Hiatt JR. Management of the acute abdomen. Postgrad Med 1990;87(5):38-51 Jones
   
2. Scott R. Acute abdomen. In Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp802-815
3. Klein KB, Mellinkoff SM. Approach to the patient with abdominal pain. Philadelphia JB Lippincott 1991
4. Η εξέταση του χειρουργικού ασθενούς. Κλινική εξέταση οξείας κοιλίας. Γρ. Δ. Σκαλκέα. Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης. 1997