Πρώτος  ο  Γάλλος  γυναικολόγος  Μοurret, ένας από τους πρωτοπόρους της εφαρμογής της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, εισήγαγε  το  1989  τη λαπαροσκοπική  προσέγγιση  του  διατιτραίνοντος  έλκους  σε  5  ασθενείς  υπό  γενική  αναισθησία.¹ Σε  τρεις  περιπτώσεις,  ίνες  φιμπρίνης  και  τμήμα  επιπλόου  χρησιμοποιήθηκαν  για  να  καλύψουν  τη  διάτρηση. Στην  τέταρτη  περίπτωση,  επειδή  το  μέγεθος  της  διάτρησης  ήταν  5cm,  το  έλκος  μετατράπηκε  σε  γαστροστομία  με καθετήρα  Foley.  Ένα  χρόνο  μετά,  οι  Nathanson και συν.  πραγματοποίησαν  την  πρώτη  λαπαροσκοπική  συρραφή  του  διατιτραίνοντος  έλκους.²

Στα  τέλη της δεκαετίας του 80 ξεκίνησαν να εφαρμόζονται πολλές μελέτες  στις  οποίες  χρησιμοποιήθηκαν  ποικίλες  λαπαροσκοπικές  μέθοδοι  για  τη  σύγκλειση  της  διάτρησης,  όπως   συρραφή,  εμβάλωμα  με  επίπλουν,  εμβαλώματα αιμοστατικών  σπόγγων  και  εμβαλώματα  από  τον  στρογγύλο  και  δρεπανοειδή  σύνδεσμο  του  ήπατος.^3-7 Η  πλειοψηφία  των  σύγχρονων  σειρών  κάνουν  μια  σύγκριση  μεταξύ  των  μεθόδων  που  ωστόσο  δεν  αξιολογείται  λόγω  του  περιορισμένου  αριθμού  τους.^8-12

Προβληματισμοί στην Εφαρμογή της Νέας Μεθόδου

Τρία  ήταν  τα θεωρητικά προβλήματα  που αντέταξαν οι πολέμιοι της μεθόδου αυτής, κατά την  αρχική  περίοδο : πρώτον,  ο  κίνδυνος  ¨κακοήθους¨  υπερκαπνίας  μετά  από  εμφύσηση  του  CO2  σε φλεγμένων περιτόναιο, δεύτερον, ο  κίνδυνος  διασποράς  της  λοίμωξης  και  σηπτικής  καταπληξίας  από  την  είσοδο  των  βακτηριδίων  και  των  τοξινών  τους  στη  συστηματική  κυκλοφορία  εξαιτίας  της  αυξημένης  ενδοκοιλιακής  πίεσης. Και  τρίτον,  μεγαλύτερος  κίνδυνος  μετεγχειρητικών  ενδοκοιλιακών  αποστημάτων  λόγω  δυσχερειών  στη  λαπαροσκοπική  πλύση  της  περιτοναϊκής  κοιλότητας.

Προς ανατροπή των παραπάνω επιχειρημάτων και περαιτέρω εξάπλωση της εφαρμογής της  λαπαροσκοπικής τεχνικής, πραγματοποιήθηκαν πειραματικές μελέτες, με καθυστέρηση 5 ετών από την αρχική περίοδο.

Συγκεκριμένα,  οι  Gurtner και συν. συνέκριναν  τα  αποτελέσματα  της  λαπαροσκοπικής  επέμβασης  με  εμφύσηση CO₂  και  ανοιχτής  λαπαροτομίας  σε  πειραματική  περιτονίτιδα  σε  κουνέλια.¹³  Δεν  υπήρξαν  αξιοσημείωτες  διαφορές  μεταξύ  των  δύο  ομάδων  όσον  αφορά  τη  διασπορά.. Ομοίως,  οι  Collet και συν. εφάρμοσαν  πειραματικά  σε  χοίρους  λαπαροσκοπικό  καθαρισμό  της  περιτοναϊκής  κοιλότητας  και  απεδείχθη  ταχύτερη  βακτηριακή  κάθαρση  και  πιο  περιορισμένη  βλάβη  των  τοπικών  και  γενικών  αμυντικών  μηχανισμών  σε  σχέση  με  την  λαπαροτομία.¹⁴ Οι Champault και συν. πειραματικά παρατήρησαν την βακτηριοστατική δράση του  CO2   όπως και την μείωση του πολλαπλασιασμού των βακτηριδίων.¹⁵

Οι  Druart και συν. , επίσης, απέδειξαν ότι  δε  λαμβάνει  χώρα  βαριά  υπερκάπνια  στους  ασθενείς  με  διάτρηση  έλκους  και  συνοδό  περιτονίτιδα.¹⁶ Τέλος, όσον   αφορά  την  είσοδο  μικροβίων  και  τοξινών  στη  συστηματική  κυκλοφορία,  υπάρχουν  πειραματικές  και  κλινικές  μελέτες,  όπως  αυτή  του  Marescaux,  που  αποδεικνύουν  απουσία  κινδύνου  διασποράς μικροβίων λόγω αυξημένης  ενδοκοιλιακής πίεσης της πνευμοπερητοναίου.^{17, 18}

Όσον  αφορά  τον  αυξημένο  κίνδυνο  των  μετεγχειρητικών  ενδοκοιλιακών  αποστημάτων,  από  όσα  μελετήθηκαν  ως  τώρα  φαίνεται  να  είναι  καθαρά  θεωρητικός.  Στις  μεγάλες  σειρές  με συντηρητική  αντιμετώπιση  των  διατρήσεων  με  την  μέθοδο  Taylor  (συνεχής  αναρρόφηση  από  Levin,  περιτοναϊκές  πλύσεις,  αντιμικροβιακή  θεραπεία) η  συχνότητα  εμφάνισης  των  ενδοκοιλιακών  αποστημάτων  ήταν  2-15%^19-21 Σε  όλες  τις  μελέτες  με  λαπαροσκοπική  συρραφή  διατρήσεων,  η  συχνότητα  εμφάνισης  των  μετεγχειρητικών αποστημάτων  είναι  μικρότερη  από  1-2%.  Η  εξήγηση  γι? αυτό  συνίσταται  στη  λεπτομερή  και  προσεκτική  πλύση  της  περιτοναϊκής  κοιλότητας με  την  οποία  ξεκινάει  η  επέμβαση.

Ευρεία Εφαρμογή   

Μετά  από  τα  πρώτα  ενθαρρυντικά  αποτελέσματα  της  εφαρμογής  στην  πράξη  της  λαπαροσκοπικής  συρραφής  του  έλκους  και   βασιζόμενοι  στα  αποτελέσματα  των  πειραματικών  μελετών,  ορισμένοι  χειρουργοί  προχώρησαν  και   στην  οριστική  αντιμετώπιση  του  διατιτραίνοντος  έλκους  με  αυτήν  την  μέθοδο.  Έτσι,  οι  Lorand και συν.  εφάρμοσαν  λαπαροσκοπική  αντιμετώπιση  σε  69  από  τους  84  ασθενείς  με  διατιτραίνον  πεπτικό  έλκος.²² Το  ποσοστό  επιτυχίας  τέτοιου  είδους  λαπαροσκοπικής  αντιμετώπισης  ήταν  90%, ενώ  επιπλοκές  παρατηρήθηκαν  μόνο  σε  3  ασθενείς.

Επίσης  και  άλλα   χειρουργικά κέντρα  εφάρμοσαν  λαπαροσκοπική  τεχνική  για  τη  θεραπεία  του  διατιτραίνοντος  πεπτικού  έλκους.   Πρότειναν, δε, την  ευρύτερη  εισαγωγή  της  λαπαροσκοπικής  τεχνολογίας  ως  μέθοδο  εκλογής  της  χειρουργικής  αντιμετώπισης  του  διατιτραίνοντος  έλκους, όπως και τη  βιοψία  του  έλκους (ειδικά του στομάχου) πριν από τη λαπαροσκοπική  συρραφή  του,  με  στόχο  να  ρυθμιστεί  η  μετέπειτα  πορεία  του.^{8, 12, 23-25}   

Το 2000,  οι  Cougard και συν.  παρουσίασαν  μια  πολυκεντρική  μελέτη  419  ασθενών  με   διάτρηση δωδεκαδακτυλικού  έλκος που αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά μέσα  σε  μια  δεκαετία.  Οι  τεχνικές  που  εφαρμόστηκαν  ήταν  συρραφή  και  επιπλοοπλαστική.²⁶ Παρατηρήθηκε  μείωση  του  εγχειρητικού  χρόνου  της  νοσηρότητας  και  της  θνητότητας  καθώς  και  της  νοσηλείας  τους.

Από το 2000 πολλά χειρουργικά κέντρα εφαρμόζουν την λαπαροσκοπική συρραφή διάτρησης, ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν συνδυασμένη ενδοσκοπική και λαπαροσκοπική ενδοσκόπηση. Προεγχειρητικά, η ενδοσκόπηση διαπιστώνει τη ακριβή θέση του διατιτραίνον έλκους και διεγχειρητικα ελέγχει  την αποτελεσματικότητα της συρραφής  ή της τοποθέτησης του εμβαλώματος του επιπλόου.

Τέλος  η  θνητότητα  μετά  από  λαπαροσκοπική  χειρουργική  είναι  περίπου  η  ίδια  με  αυτή  της  ανοιχτής  επέμβασης  ή  ελαφρώς  μικρότερη ,  ίσως  εξαιτίας  της  τάσης  που  υπάρχει  για  επιλογή  περιστατικών  που  αντιμετωπίζονται  με  κάθε   νέα  μέθοδο.

Η ανασκόπηση των μελετών για την αντιμετώπιση του διατιτραίνοντος πεπτικού έλκους δείχνει ότι η λαπαροσκοπική μέθοδος υπερέχει όσον αφορά το ποσοστό νοσηρότητας,  την κατανάλωση ΜΣΑΦ, τη διάρκεια νοσηλείας και την επανένταξη στις φυσιολογικές δραστηριότητες. 

Bιβλιογραφία:

1. Mouret P, Francois Y, Vignal J, Barth X, Lombard-Platet R. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. The British journal of surgery 1990;77(9):1006. [PubMed]

2. Nathanson LK, Easter DW, Cuschieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surgical endoscopy 1990;4(4):232-3. [PubMed]

3. Costalat G, Alquier Y. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis (LTH). Surgical endoscopy 1995;9(6):677-9; discussion 80. [PubMed]

4. Jordan PH, Jr., Thornby J. Perforated pyloroduodenal ulcers. Long-term results with omental patch closure and parietal cell vagotomy. Annals of surgery 1995;221(5):479-86; discussion 86-8. [PubMed]

5. Memon MA. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer. Annals of surgery 1995;222(6):761-2. [PubMed]

6. Munro WS, Bajwa F, Menzies D. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers with a falciform ligament patch. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1996;78(4):390-1. [PubMed]

7. Tate JJ, Dawson JW, Lau WY, Li AK. Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. The British journal of surgery 1993;80(2):235. [PubMed]

8. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Johnsson E. Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer. A nonrandomized comparison with open surgery. Surgical endoscopy 1996;10(6):656-8. [PubMed]

9. Lau WY, Leow CK. History of perforated duodenal and gastric ulcers. World journal of surgery 1997;21(8):890-6. [PubMed]

10. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Annals of surgery 1996;224(2):131-8. [PubMed]

11. Lau WY, Leung KL, Zhu XL, Lam YH, Chung SC, Li AK. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. The British journal of surgery 1995;82(6):814-6. [PubMed]

12. Potashov LV, Vasil'ev VV, Savranskii VM, Semenov D, Osmanov Z. [The immediate results of laparoscopic treatment in perforated gastroduodenal ulcers]. Vestnik khirurgii imeni I I 1999;158(6):9-11. [PubMed]

13. Gurtner GC, Robertson CS, Chung SC, Ling TK, Ip SM, Li AK. Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on bacteraemia and endotoxaemia in an animal model of peritonitis. The British journal of surgery 1995;82(6):844-8. [PubMed]

14. Collet D, Vitale GC, Reynolds M, Klar E, Cheadle WG. Peritoneal host defenses are less impaired by laparoscopy than by open operation. Surgical endoscopy 1995;9(10):1059-64. [PubMed]

15. Champault G, Guillon P, Cruad P, Taffinder N. Modifications of bacteria vitality due to CO2 used during endoscopic surgery. Surgical endoscopy 1994;8:971

16. Druart ML, Van Hee R, Etienne J, et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer. A prospective multicenter clinical trial. Surgical endoscopy 1997;11(10):1017-20. [PubMed]

17. Lau JY, Lo SY, Ng EK, Lee DW, Lam YH, Chung SC. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair. American journal of surgery 1998;175(4):325-7. [PubMed]

18. Navez B, Tassetti V, Scohy JJ, et al. Laparoscopic management of acute peritonitis. The British journal of surgery 1998;85(1):32-6. [PubMed]

19. Keane TE, Dillon B, Afdhal NH, McCormack CJ. Conservative management of perforated duodenal ulcer. The British journal of surgery 1988;75(6):583-4. [PubMed]

20. Taylor H. Perforated peptic ulcer treated without operation Lancet 1946;2:441- 4. [PubMed]

21. Taylor H, Warren RP. Perforated acute and chronic peptic ulcer; conservative treatment. Lancet 1956;270(6920):397-9. [PubMed]

22. Lorand I, Molinier N, Sales JP, Douchez F, Gayral F. [Results of laparoscopic treatment of perforated ulcers]. Chirurgie; memoires de l'Academie de chirurgie 1999;124(2):149-53. [PubMed]

23. Champault GG. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Surgical endoscopy 1994;2 117-8.

24. Karydakis P, Kyriakidis A, Economou N, et al. Laparoscopic management of acute abdomen. Surgical endoscopy 2000;14 144.

25. McKernan JB, Wolfe BM, MacFadyen BV, Jr. Laparoscopic repair of duodenal ulcer and gastroesophageal reflux. The Surgical clinics of North America 1992;72(5):1153-67. [PubMed]

26. Cougard P, Barrat C, Gayral F, et al. [Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers. Results of a retrospective multicentric study. French Society of Laparoscopic Surgery]. Annales de chirurgie 2000;125(8):726-31. [PubMed]
 
Έκτοτε,  και  άλλα  κέντρα  έχουν  προχωρήσει  στη  λαπαροσκοπική  αντιμετώπιση  του  διατιτραίνοντος  έλκους.