Χ. Λιάπης, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Ε. Αυγερινός, Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής
 Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου από την European Society for Vascular Surgery (ESVS) ανακοινώθηκαν πρόσφατα (21 Σεπτεμβρίου 2007) στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Αγγειοχειρουργικής στη Μαδρίτη και είναι υπό δημοσίευση στο περιοδικό της ομώνυμης εταιρείας: European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.
Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αντιπροσωπεύει ένα
μείζον πρόβλημα υγείας και ένα σημαντικό αίτιο μακρόχρονης νοσηρότητας.
Η θνητότητα από το εγκεφαλικό επεισόδιο κυμαίνεται μεταξύ 10-30% και οι
επιζώντες παραμένουν σε υψηλό ετήσιο κίνδυνο για υποτροπιάζοντα
εγκεφαλικά και θνητότητα από έμφραγμα μυοκαρδίου ή από το ίδιο το εγκεφαλικό
επεισόδιο. Η αθηροσκλήρωση των κλάδων του αορτικού τόξου και κυρίως του
καρωτιδικού διχασμού αποτελεί την κύρια αιτία ισχαιμικών εγκεφαλικών
επεισοδίων που αντιστοιχεί στο 20% όλων των αγγειακών εγκεφαλικών
επεισοδίων, ενώ το 80% αυτών μπορεί να συμβεί χωρίς καμία
προειδοποίηση. Η καρωτιδική αποφρακτική νόσος που δύναται να
αντιμετωπιστεί (επεμβαση επαναγγείωσης) εκτιμάται στο 5-12% των νέων
εγκεφαλικών επεισοδίων. Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή μπορεί να αποτελεί
ακόμα την θεραπεία εκλογής, πρόσφατα όμως η εισαγωγή των ενδαγγειακών
τεχνικών και η δυνατότητα τοποθέτησης ενδονάρθηκα (stent) εγείρει την
αναγκαιότητα κατευθυντήριων οδηγιών για τις ενδείξεις κάθε μορφής
θεραπείας.
Η σταθμισμένη βαρύτητα των κατευθυντήριων οδηγιών που ακολουθούν ταξινομείται σε 3 κατηγορίες:Α: Η οδηγία βασίζεται σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη
Β: Η οδηγία βασίζεται σε καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες
C: Η οδηγία βασίζεται σε αναφορές αρμόδιων επιτροπών (expert committee reports) Οδηγίες Πρόληψης της Καρωτιδικής Στένωσης
Οδηγία 1. Λιπιδαιμική Θεραπεία- Οι στατίνες συνίστώνται για τους ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικά ισχαιμικά επεισόδια (ΠΙΕ), ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50% και/ή συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο, ή στοιχεία αθηροσκληρωτικής προέλευσης. Ο βασικός στόχος είναι LDL-C <100 mgl/dl, και <70mg/dl για τους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου [Α]
Οδηγία 2. Αντιθρομβωτική Θεραπεία για τη Συμπτωματική Καρωτιδική Στένωση- Σε όλους τους ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση πρέπει να χορηγείται αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, η οποία πρέπει να είναι συνεχής [Β]
- Η χορήγηση της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας πρέπει να ξεκινά πριν την εκτέλεση της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής [C]
Οδηγία 3. Αντιθρομβωτική Θεραπεία για την Ασυμπτωματική Καρωτιδική Στένωση- Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συνιστάται για τους ασθενείς με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις [C]
Οδηγία 4. Αντιμετώπιση της Αρτηριακής Υπέρτασης- Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνιστάται τόσο για την πρόληψη των υποτροπιαζόντων εγκεφαλικών επεισοδίων όσο και για άλλα αγγειολογικά συμβάντα σε ασθενείς με ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου. Δε μπορεί να καθοριστεί απόλυτος στόχος για το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) κι έτσι πρέπει να εξατομικεύεται. Το επιθυμητό επίπεδο της ΑΠ είναι <140/90 mmHg. Στους ασθενείς με διαβήτη ή νεφρική ανεπάρκεια ο στόχος πρέπει να είναι <130/80 mmHg [Α]
Οδηγία 5. Τροποποιήσεις των Παραγόντων Κινδύνου- Πρέπει να συμβουλεύονται οι ασθενείς για διακοπή του καπνίσματος [Β]
- Πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ [C]
- Συνιστάται η απώλεια βάρους στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς [C]
- Συνιστάται αυξημένη σωματική δραστηριότητα [C]
Oδηγίες Διάγνωσης της Καρωτιδικής ΣτένωσηςΟδηγία 6. Διάγωνση της Καρωτιδικής Νόσου- Οι ασθενείς με κατάλληλα νευρολογικά και οφθαλμικά συμπτώματα, με ακροαστικό φύσημα στον καρωτιδικό διχασμό ή με στοιχεία αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλες περιοχές πρέπει να παραπέμπονται για εκτίμηση σε κατάλληλα διαπιστευμένο αγγειολογικό εργαστήριο [Α]
Οδηγία 7. Διάγνωση και Μέτρηση της Καρωτιδικής Στένωσης- Η έγχρωμη Duplex υπερηχοτομογραφία είναι η ερευνητική μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση και τη μέτρηση της καρωτιδικής στένωσης, δεδομένου ότι χρησιμοποιούνται αντικειμενικά κριτήρια [Β]
Οδηγία 8. Χαρακτηριστικά της Πλάκας- Η επιπολής εξέλκωση, το χαμηλό GSM (<25), η ετερογενής εμφάνιση της πλάκας και η παρα-αυλική εντόπιση της ηχοδιαφανούς περιοχής αποτελούν τους υπερηχοτομογραφικούς δείκτες για την ευπάθεια της πλάκας και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας και τη συχνότητα της παρακολούθησης [Β]
Οδηγία 9. Καρωτιδική Αρτηριογραφία- Η καρωτιδική αρτηριογραφία πρέπει να εκτελείται στις περιπτώσεις που τα αποτελέσματα των μη επεμβατικών εξετάσεων δεν είναι αξιόπιστα ή όταν τίθεται η πιθανότητα εφαρμογής αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση ενδοναρθήκων (τεχνική CAS) [C]
Οδηγία 10. Μαγνητική Αγγειογραφία (MRA)- Η MRA ενδείκνυται για την εντόπιση της καρωτιδικής στένωσης στις περιπτώσεις που τα αποτελέσματα της καρωτιδικής Duplex υπερηχοτομογραφίας είναι αμφίβολα [Β]
- Η MRA είναι η ερευνητική μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση των ενδοθωρακικών και των ενδοκράνιων αγγείων [C]
Οδηγία 11. Απεικόνιση Εγκεφάλου και Ενδοκράνια Αγγειογραφία- Ο συνδυασμός της απεικόνισης του εγκεφάλου με αξονική (CT) ή μαγνητική (MR) τομογραφία και αντίστοιχα ενδοκράνιο αγγειογραφία παρέχει πολύτιμες πληροφορίες και για το αορτικό τόξο και για την ενδοκράνιο αγγειακή ανατομία [C]
Οδηγίες για τις Ενδείξεις Αντιμετώπισης της Καρωτιδικής ΣτένωσηςΟΔΗΓΙΑ 12. Νευρολογική Συμπτωματολογία και Βαθμός Καρωτιδικής Στένωσης- Η αντιμετώπιση της καρωτιδικής στένωσης ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς με 70% στένωση (NASCET) [Α] και θα μπορούσε να είναι ευεργετική σε ασθενείς με 50% στένωση (NASCET) [Α]. Το ποσοστό περιεγχειρητικών εγκεφαλικών επεισοδίων/θανάτων πρέπει να είναι <6%. Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (ΚΕΑ) αντενδείκνυται για τους συμπτωματικούς ασθενείς με στένωση μικρότερη από 50% [Α]
- Η ΚΕΑ πρέπει να εκτελείται μέσα σε δύο βδομάδες από την εκδήλωση των τελευταίων συμπτωμάτων του ασθενούς [Α]
- Η ΚΕΑ μπορεί να συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ηλικία μικρότερη των 75 ετών και στένωση από 70% έως 99% εάν ο κίνδυνος που σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση είναι μικρότερος από 3% [Α]
- Στις ασυμπτωματικές γυναίκες ασθενείς με ηλικία μικρότερη των 75 ετών, τα οφέλη από την εφαρμογή της ΚΕΑ είναι μέτρια [Α]. Το προσδόκιμο ζωής πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 χρόνια, με τα οφέλη να αποκτούν σημασία μόνο με την πάροδο του χρόνου [Α]
Οδηγία 13. Οι Θεραπευτικές Επιλογές Επηρεάζονται από τις Συνυπάρχουσες Παθολογικές Νόσους- Σήμερα υπάρχουν ανεπαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν ευρέως μια αλλαγή στην κλινική πρακτική και απομάκρυνση από την εφαρμογή ΚΕΑ [Α]
- Στους υψηλού κινδύνου ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια για εφαρμογή της τεχνικής ΚΕΑ πρέπει να προτείνεται τοποθέτηση ενδοναρθήκων εντός των τρεχόντων κλινικών μελετών που αφορούν την τεχνική CAS [Β]
- Για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς εξαιρετικά υψηλού κινδύνου (ποικίλες παθολογικές νόσοι ταυτόχρονα), πρέπει να προτείνεται η καλύτερη φαρμακευτική αντιμετώπιση αντί για επεμβατική παρέμβαση [C]
- Η τεχνική CAS συνδέεται με υψηλότερο κίνδυνο εμβολής στους υπερήλικες [B]. Προτιμάται η εφαρμογή της τεχνικής ΚΕΑ στους υπερήλικες χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμβολής και με αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών [C]
Οδηγία 14. Επιλογές Αντιμετώπισης Σύμφωνα με τα Αγγειολογικά και Τοπικά Ανατομικά Χαρακτηριστικά- Η τεχνική CAS ενδείκνυται σε περίπτωση ετερόπλευρης παράλυσης του λαρυγγικού νεύρου, προηγούμενου ριζικού καθαρισμού του τραχήλου, τραχηλικής ακτινοβολίας, σε προγενέστερη εφαρμογή της τεχνικής ΚΕΑ (επαναστένωση), σε υψηλό διχασμό ή ενδοκράνιο επέκταση της καρωτιδικής βλάβης [Α]
- Η τεχνική CAS δεν ενδείκνυται σε περίπτωση μεγάλου μήκους πολυεστιακών βλαβών ή γωνιωμένης έσω καρωτίδας (ΕΚΑ), εκτεταμένης πλάκας στο αορτικό τόξο ή στο βραχιονοκεφαλικό στέλεχος, μεγάλου βαθμού ελίκωσης ή ασβεστοποίησης του αορτικού τόξου και της ΕΚΑ [C]
Οδηγία 15. Επιλογές Αντιμετώπισης Σύμφωνα με τη Μορφολογία της Καρωτιδικής Πλάκας- Η μορφολογία της πλάκας πρέπει να εκτιμάται σε όλες τις περιπτώσεις πριν από μια επεμβατική αντιμετώπιση [Β]
- Μια τιμή του GSM μικρότερη από 25 αποτελεί προγνωστικό δείκτη για εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια εφαρμογής της τεχνικής CAS, καθώς συνδέεται με υψηλότερο ποσοστό εμβολής στον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια της επέμβασης [Β]. Η ηχοδιαφάνεια της καρωτιδικής πλάκας (GSM μικρότερο από 25) προβλέπει τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια τοποθέτησης ενδονάρθηκα στην καρωτίδα ανεξάρτητα από τη συσκευή εγκεφαλικής προστασίας και την καμπύλη εκμάθησης [Β]
- Οι ηχοδιαφανείς καρωτιδικές πλάκες με GSM μικρότερο από 25 πρέπει να αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση [C]
- Στην περίπτωση ηχοδιαφανών πλακών (GSM <25) σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο λόγω ανατομικών και ιατρικών συνθηκών (βλέπε παραπάνω), μπορεί να εκτελεστεί ενδαγγειακή επέμβαση χρησιμοποιώντας μια κεντρική συσκευή εγκεφαλικής προστασίας και ενδονάρθηκες κλειστής κυψέληςl [C]
- Απαιτούνται περισσότερα στοιχεία για τη συστηματική χρήση της συσκευής εγκεφαλικής προστασίας κατά τη διάρκεια εκτέλεσης της τεχνικής CAS [Β]
Oδηγίες για την Επεμβατική Αντιμετώπιση της Καρωτιδικής ΣτένωσηςΟδηγία 16. Τεχνικά ΚΕΑ στους Συμπτωματικούς Ασθενείς- Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με συμπτωματική σοβαρού βαθμού στένωση (ECST >80%, NASCET >70%) και χωρίς αντενδείξεις [Α]
Οδηγία 17. Τεχνική ΚΕΑ σε Ασυμπτωματικούς Ασθενείς- Η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μειώνει κατά πολύ τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο [Α]. Σε ένα κέντρο με ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων και θανάτων <3% μπορεί να εφαρμοστεί χειρουργική επέμβαση [Α]
Οδηγία 18. Τεχνική CAS σε Συμπτωματικούς Ασθενείς- Τα διαθέσιμα στοιχεία επιπέδου Ι προτείνουν ότι αυτή τη στιγμή η χειρουργική επέμβαση είναι η καλύτερη επιλογή για τους συμπτωματικούς ασθενείς [Α]
Οδηγία 19. Τεχνική CAS σε Ασυμπτωματικούς Ασθενείς- Η τεχνική CAS δεν πρέπει να προτείνεται ως επιλογή αντιμετώπισης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς εκτός καλά σχεδιασμένων κλινικών μελετών [C]
Οδηγία 20. Καρωτιδική Παράκαμψη- Δεν υπάρχουν στοιχεία για τη συστηματική χρήση παρακάμψεων κατά τη διάρκεια της ενδαρτηρεκτομής [Α]
Οδηγία 21. Αγγειοπλαστική με Χρήση Εμβαλώματος- Τα στοιχεία δείχνουν ότι η καρωτιδική αγγειοπλαστική με χρήση εμβαλώματος μειώνει τον κίνδυνο απόφραξης κι επαναστένωσης, καθώς και τον κίνδυνο συνδυασμένου εγκεφαλικού επεισοδίου/θανάτου [Α]
Οδηγία 22. Ποιοτικός Έλεγχος της Τεχνικής ΚΕΑ- Ενδείκνυται η εκτίμηση των αποτελεσμάτων της ΚΕΑ μετά την ολοκλήρωσή της, υπό τη μορφή υπερηχοτομογραφίας ή αρτηριογραφίας [Β]
Οδηγία 23. Βελτίωση των Αποτελεσμάτων της Τεχνικής CAS- Πρέπει να αναπτύσσονται έγκυρα εκπαιδευτικά προγράμματα [Β]
- Οι συσκευές εγκεφαλικής προστασίας πιθανώς παρουσιάζουν οφέλη [Β]
Οδηγία 24. Ταυτόχρονη Αντιμετώπιση της Περιφερικής Αρτηριακής και της Καρωτιδικής Νόσου- Μια καρωτιδική στένωση που παραμένει ασυμπτωματική για διάστημα 6 μηνών δε χρειάζεται να αποτελεί αιτία αναβολής της χειρουργικής αντιμετώπισης της περιφερικής αγγειακής νόσου [C]
Οδηγία 25. Ταυτόχρονη Αντιμετώπιση της Στεφανίαιας και της Καρωτιδικής Νόσου
- Έως ότου είναι διαθέσιμα τα στοιχεία των τυχαιοποιημένων μελετών, η χειρουργική προσέγγιση του ασθενούς με ταυτόχρονη αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου σοβαρού βαθμού και της καρωτιδικής νόσου πρέπει να εξατομικεύεται, με βάση το συγκεκριμένο κίνδυνο που αφορά τον κάθε ασθενή [C]
Ββλιογραφία:1.Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics, 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006;113:e85-151. [PubMed]
2. Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, et al. Incidence and short term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke 2005;36:720 -3. [PubMed]
3. White H, Boden-Albala B, Wang C, et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study. Circulation 2005;111:1327-31. [PubMed]
4. Bonita R, Stewart A, Beaglehole R. International trends in stroke mortality: 1970-1985. Stroke 1990; 21:989-992. [PubMed]
5. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP, Pessin MS, Bleich HL. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. Neurology 1978; 28:754-762. [PubMed]
6. Robinson RE et al. Natural history of cerebral thrombosis: 9-19 years follow-up. J Chronic Dis 1968; 21:221. [PubMed]
7. Veith F, Amor M, Ohki T, Beebe H, Bell P, Bolia A, et al. Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders. J Vasc Surg 2001;33(2 Suppl):S111-6.) [PubMed]
8. Bogousslavsky J, Van MG, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988; 19:1083-92. [PubMed]
9. Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, et al. The Stroke Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. Stroke 1988; 19:547-54. [PubMed]
10. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 2000; 342:1693-700. [PubMed]
11. Timsit SG, Sacco RL, Mohr JP, Foulkes MA, Tatemichi TK, Wolf PA, et al. Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic stenosis and cardioembolism. Stroke 1992; 23:486-91. [PubMed]
12. Liapis CD, Bell PF, Mikhailidis D, et al. ESVS Guidelines for the management of carotid artery disease. Eur J Vasc Endovasc Surg (in Press)
|
Ιατρικοί Αλγόριθμοι και Κατευθυντήριες Οδηγίες 
