Πώς επηρεάζονται οι ιατρικές αποφάσεις από τα οικονομικά κίνητρα

Γράφει ο/η Μσάουελ Παύλος

19.05.08

Η λήψη των ιατρικών αποφάσεων οφείλει να έχει ως κεντρικό πυλώνα το συμφέρον του ασθενούς και τη βέλτιστη δυνατή περίθαλψή του ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες όπως οι οικονομικές απολαβές των ιατρών ή οι προσωπικές αντιδικίες, οι πολιτικές διαφορές κ.α. Πρόσφατη δημοσίευση στο διεθνές περιοδικό Cancer έδειξε πως η επιλογή αγωγής σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του προστάτη επηρεάστηκε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό από το οικονομικό όφελος που θα είχε αυτή η επιλογή προς τον ιατρό.1   Ας ξεκαθαρίσω αρχικά ορισμένα πράγματα. Σε καμία περίπτωση δε θεωρώ το κέρδος, είτε οικονομικό είτε οποιασδήποτε άλλης μορφής, ως κάτι το «κακό». Τουναντίον, μόνο ως υποκριτική και αστεία μπορώ να αντιληφθώ την ηθική δαιμονοποίηση του κέρδους στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Επιπλέον, είναι προφανές ότι, όπως και σε σχεδόν κάθε ανθρώπινη δραστηριότητα, η οικονομική συνιστώσα παίζει σημαντικό ρόλο στην παροχή φροντίδας υγείας. Οφείλει για παράδειγμα κανείς να λαμβάνει υπόψιν όχι μόνο τους σημαντικούς βιολογικούς κινδύνους της πολυφαρμακίας αλλά και το οικονομικό κόστος του φαινομένου. Αδειάζοντας π.χ. τα ασφαλιστικά ταμεία για να λάβουμε ένα φάρμακο που μας συνταγογραφήθηκε χωρίς ουσιαστικό λόγο, στερούμε από το διπλανό μας ή ακόμη περισσότερο από τα παιδιά μας την αυριανή περίθαλψή τους. Η αστεία αρνητική δραματοποίηση όμως του κέρδους είναι κάτι τελείως διαφορετικό από το αν θα πρέπει οι οικονομικές απολαβές του ιατρού να επηρεάζουν τη λήψη των αποφάσεών του αναφορικά με τη φροντίδα του ασθενούς. Η απάντηση εδώ είναι ξεκάθαρα όχι! Οι οικονομικές απολαβές των ιατρών θα πρέπει να διευθετίζονται μεταξύ του ιατρού και του εργοδότη του, όπου ο εργοδότης μπορεί να είναι το κράτος, μία κερδοσκοπική ή μη-κερδοσκοπική οργάνωση ή ο ίδιος ο ασθενής, πριν από- και ανεξάρτητα της παροχής της ιατρικής υπηρεσίας. Από τη στιγμή που ο ιατρός ξεκινά να παρέχει τις υπηρεσίες του στον ασθενή, οι πιθανές οικονομικές απολαβές του δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να έχουν οποιαδήποτε επίδραση στη λήψη των ιατρικών αποφάσεων. Ως προς αυτό λοιπόν η πρόσφατη μελέτη των Weight και συν. είναι αναμφισβήτητα ανησυχητική.1 Ο καρκίνος του προστάτη είναι ένας από τους συχνότερους καρκίνους στον Δυτικό κόσμο. Μόνο το 2008, αναμένεται ότι στις Η.Π.Α. θα καταγραφούν 186.320 νέες περιπτώσεις και 28.660 θάνατοι από καρκίνο του προστάτη.2 Ο ορμονικός ευνουχισμός χρησιμοποιείται συχνά ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς με προχωρημένο, υποτροπιάζων ή μεταστατικό καρκίνο του προστάτη.3 Ο ευνουχισμός αυτός μπορεί να επιτευχθεί είτε μέσω του χειρουργικού ακρωτηριασμού των όρχεων (αμφοτερόπλευρη χειρουργική ορχεκτομή) είτε μέσω της λήψης φαρμακευτικών σκευασμάτων, όπως οι αγωνιστές της LHRH ορμόνης του υποθαλάμου, μέσω των οποίων μειώνεται δραστικά η παραγωγή ανδρογόνων.3 Στα αρνητικά της αμφοτερόπλευρης χειρουργικής εκτομής συμπεριλαμβάνεται η μη-αναστρεψιμότητά της, οι ψυχολογικές επιπλοκές και η αναπόφευκτη σεξουαλική ανικανότητα. Ωστόσο είναι μία απλή, φθηνή επέμβαση, με σπάνιες επιπλοκές και άμεση ελάττωση των κυκλοφορούντων στο αίμα ανδρογόνων εντός 24 ωρών. Από την άλλη πλευρά, οι LHRH αγωνιστές φαίνεται να συσχετίζονται με αυξημένη συχνότητα διαβήτη και καρδιαγγειακών επιπλοκών4 ενώ παράλληλα τις πρώτες ημέρες της χορήγησής τους παρατηρείται το φαινόμενο της προσωρινής αναζωπύρωσης του όγκου εξαιτίας της βραχύβιας υπερδιέγερσης του LHRH υποδοχέα στην υπόφυση, η οποία προκαλεί αρχικά έκλυση ανδρογόνων. Ενδιαφέρον είναι ότι σύμφωνα με μη-δημοσιευμένα ακόμη δεδομένα μεγάλου αριθμού ασθενών στις Η.Π.Α., η χειρουργική ορχεκτομή δε φαίνεται να επηρεάζει τη συχνότητα των καρδιαγγειακών επιπλοκών, εν αντιθέσει με την αύξησή τους στους ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε φαρμακευτικό ευνουχισμό. (προσωπική επικοινωνία) Έως και το 2003, η χορήγηση LHRH αγωνιστών σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη στις Η.Π.Α. καλυπτόταν από την ομοσπονδιακή ασφάλιση Medicare. Μάλιστα, η κάλυψη των δαπανών χορήγησης των LHRH αγωνιστών αποτελούσε ένα από τα κυριότερα, αν όχι το κυριότερο έξοδο του Medicare. To φαινόμενο αυτό διορθώθηκε όταν, ξεκινώντας από το 2004, έπειτα από την ψήφιση του Medicare Modernization Act το 2003, η κάλυψη των δαπανών χορήγησης των φαρμάκων αυτών ελαττώθηκε κατά 50%. Σαν αποτέλεσμα όμως η συνταγογράφηση των LHRH αγωνιστών έναντι του χειρουργικού ευνουχισμού σταμάτησε να συμφέρει οικονομικά τους ιατρούς.1 Ενώ λοιπόν από το 2001 έως το 2003 υπήρξε σημαντική και συνεχής άνοδος της συνταγογράφησης των LHRH αγωνιστών με παράλληλη πτώση του χειρουργικού ευνουχισμού, το 2005 η συνταγογράφηση των LHRH αγωνιστών ελαττώθηκε κατά 65% ενώ παράλληλα αυξήθηκαν αντίστοιχα οι χειρουργικοί ευνουχισμοί.1 Μόνο ένας LHRH αγωνιστής συνέχισε να συνταγογραφείται με αυξανόμενους ρυθμούς. Η τριπτορελίνη ήταν ο LHRH αγωνιστής του οποίου η κάλυψη των δαπανών επηρεάστηκε πολύ λιγότερο από το Medicare Modernization Act συγκριτικά με τους υπόλοιπους LHRH αγωνιστές. Αυτό σημαίνει ότι οι ιατροί των  Η.Π.Α. έχουν πια μεγαλύτερο οικονομικό κέρδος να συνταγογραφούν τριπτορελίνη έναντι των άλλων αγωνιστών. Το αποτέλεσμα ήταν η χρήση του φαρμάκου να αυξηθεί κατά 2786,2%.1 Το παραπάνω φαινόμενο είναι καταρχήν ηθικά απαράδεκτο ενώ παράλληλα υποδηλώνει σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία ασθενών εξαιτίας οικονομικών κινήτρων από την πλευρά των ιατρών. Πρώτα από όλα είναι πολύ πιθανό ότι έως το 2004 υπήρξε υπερσυνταγογράφηση των LHRH αγωνιστών σε ασθενείς με όλες τις δυνητικές συνέπειες αυτής της πολυφαρμακίας. Δεύτερον, σε ασθενείς στους οποίους η χορήγηση LHRH αγωνιστών είναι η ορθότερη επιλογή πιθανώς να προτιμηθεί τώρα κάποια εναλλακτική αγωγή εξαιτίας των διαφορών στις οικονομικές απολαβές. Βιβλιογραφία: 1. Weight CJ, Klein EA, Jones JS. Androgen deprivation falls as orchiectomy rates rise after changes in reimbursement in the U.S. Medicare population. Cancer 2008;112(10):2195-201. [PubMed] 2. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58(2):71-96. [PubMed] 3. Msaouel P, Diamanti E, Tzanela M, Koutsilieris M. Luteinising hormone-releasing hormone antagonists in prostate cancer therapy. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12(2):285-99. [PubMed] 4. Keating NL, O'Malley AJ, Smith MR. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2006;24(27):4448-56. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 23.05.08 )

 

< Προηγ.		Επόμ. >