Εισαγωγή

Το πρόβλημα των Ιατρικών Λαθών (Ι. Λ.) συνεχώς γιγαντώνεται, ενώ συχνά αποτελεί αντικείμενο συζήτησης των Μέσων Μαζικής Ενημέρωσης, όπου πολλές φορές (άλλοτε δίκαια, αλλά συνήθως μάλλον άδικα) οι γιατροί και τα Ι. Λ. δαιμονοποιούνται και στοχοποιούνται. Είναι προφανές ότι μία τόσο στενά νομικίστικη προσέγγιση των Ι. Λ. (με όρους ενοχής και τιμωρίας) δε συμβάλλει στη ψύχραιμη θεώρηση των Ι. Λ. από πλευράς του υγειονομικού κόσμου, με αποτέλεσμα να δημιουργείται, τουλάχιστον στην Ελλάδα μία κουλτούρα συγκάλυψης και αποσιώπησης των Ι. Λ. μέσα από το πρίσμα μίας κακώς νοούμενης αντίληψης περί συναδελφικής αλληλεγγύης. Θα πρέπει να γίνει αντιληπτό ότι δεν υπάρχει σε εξέλιξη κάποιου είδους συνωμοσία κατά των υγειονομικών από δικηγόρους και δημοσιογράφους: οι γιατροί δεν είναι υπό δίωξη!

Θεωρητικό Υπόβαθρο Ιατρικών Λαθών

Κατ' αρχήν ο ορισμός του λάθους που χρησιμοποιείται από το Institute of Medicine είναι, αντλώντας από τη γνωσιακή ψυχολογία, «η αποτυχία μίας ενέργειας να ολοκληρωθεί με βάση το οργανωμένο σχέδιο που είχε προβλεφθεί ή η χρήση ενός ατελέσφορου σχεδίου για την επίτευξη ενός στόχου».¹ Ο James Reason έχει κατατάξει τα λάθη (errors) σε τρεις μεθοδολογικές κυρίως διαιρέσεις: λάθη από στιγμιαία απροσεξία (slips), λάθη από μειωμένη συγκέντρωση-παραλείψεις (lapses) και λάθη κατά κύριο λόγο - σφάλματα (mistakes).²

Τρεις βασικές κατηγορίες προβλημάτων σχετίζονται με την ποιότητα της υγείας, αφού μειώνουν την πιθανότητα επίτευξης των επιθυμητών αποτελεσμάτων: τα προβλήματα υπερβολικής χρήσης των υπηρεσιών υγείας (overuse problems), τα προβλήματα μειωμένης χρήσης (underuse problems) και εκείνα από λανθασμένη χρήση (misuse).

Τα overuse problems εμφανίζονται, όταν παρέχουμε υπηρεσίες υγείας των οποίων η σχεδιαζόμενη ωφέλεια υπολείπεται των πιθανών παρενεργειών της. Τυπικό παράδειγμα αποτελεί η χορήγηση αντιβιοτικών για τη θεραπεία του απλού κρυολογήματος, καίτοι γνωρίζουμε ότι τα αντιβιοτικά δεν έχουν καμία επίδραση επί των ιών, με τελικό απώτερο αποτέλεσμα την ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών λόγω άσκοπης χορήγησης αντιβιοτικών. Τα underuse problems προκύπτουν όταν αποτυγχάνουμε να παράσχουμε αποτελεσματική περίθαλψη σε έναν ασθενή με αποτέλεσμα να αδυνατούμε να του προσφέρουμε τα επιθυμητά από αυτόν και το σύστημα αποτελέσματα. Π. χ. όταν παραλείπουμε να εμβολιάσουμε προληπτικά έναν ηλικιωμένο για τη γρίπη, παρ' ότι εκείνος μας επισκέφθηκε για την αντιυπερτασική αγωγή του. Τα misuse problems αποτελούν τη συνηθέστερη κατηγορία ιατρικών λαθών ή τουλάχιστον την εμφανέστερη κατηγορία: συμβαίνουν όταν παρέχουμε όντως την πλέον ενδεδειγμένη περίθαλψη και θεραπεία, αλλά χωρίς την απαιτούμενη επάρκεια εξοικείωσης με τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο (όπως η συνταγογράφηση φαρμάκων, με τα οποία δεν είμαστε επαρκώς εξοικειωμένοι με αποτέλεσμα λάθη στη δοσολογία - εξαιρετικά συχνό φαινόμενο πάλι στην Αμερική με συχνό κίνδυνο και για την ίδια τη ζωή του ασθενούς) ή όπως η λανθασμένη ή ανεπαρκής χειρουργική τεχνική σε μία ορθώς κατά τα άλλα καταστρωμένη επεμβατική στρατηγική.³

Δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι οι παράγοντες εκείνοι που μπορούν να προκαλέσουν μειωμένη ικανοποίηση στο χρήστη των Υπηρεσιών Υγείας ταξινομούνται σε δύο μείζονες κατηγορίες: αφ' ενός την ατομική απόδοση κάθε υγειονομικού, αφ' ετέρου την συστημική αντίδραση ενός οργανισμού. Η ατομική απόδοση συνδέεται με την εμφάνιση ατομικών λαθών, ενώ η συστημική αντίδραση ενός οργανισμού συνδέεται με την εμφάνιση συνθηκών «μειωμένης αντίδρασης» στα πιθανά λάθη που είναι μαθηματικά βέβαιο ότι μπορούν να εμφανισθούν σε κάποιο επίπεδο λειτουργίας του συστήματος. Κατά συνέπεια, οι στρατηγικές παρέμβασης θα πρέπει να απευθύνονται στα δύο αυτά ξεχωριστά, αλλά και ταυτόχρονα αλληλένδετα επίπεδα, χωρίς να παραγνωρίζουμε το ρόλο του ίδιου του ασθενούς: πρώτον, βελτίωση των διαδικασιών και δημιουργία μηχανισμών διαχείρισης των λαθών σε συστημικό «μακρο»-επίπεδο, δεύτερον, αξιολόγηση και στοχευμένες εκπαιδευτικές παρεμβάσεις στο ατομικό «μικρο»-επίπεδο, τρίτον ενεργητική συμμετοχή του ασθενή στις διαδικασίες επ' ωφελεία και των δύο επάλληλων επιπέδων.⁴

Επιδημιολογικά Στοιχεία

Στις ΗΠΑ με βάση στοιχεία που δημοσιεύθηκαν σε μελέτη του 2000 από το Institute of Medicine οι θάνατοι που πιθανόν σχετίζονται με ιατρικά λάθη υπολογίζονται σε 44.000-98.000 ετησίως. Με βάση τα στατιστικά στοιχεία της ίδιας χώρας μόνο το 55% των ασθενών με διαγνωσμένη κολπική μαρμαρυγή ελάμβανε αντιπηκτική αγωγή την περίοδο 1989-1999, ενώ πάντα στην ίδια χώρα πραγματοποιήθηκε αύξηση των λαθών συνταγογραφίας της τάξεως του 300% την περίοδο 1987- 1994, αλλά και διαπιστώθηκε ότι το 16% των υστερεκτομών δεν πληρούσαν όλες τις ενδείξεις. Στην Αυστραλία σε μία μελέτη 14.000 ιατρικών φακέλων αποκαλύφθηκε ότι περίπου το 16,6 % των εισαγωγών σε νοσοκομεία οφείλονταν σε πιθανά ιατρικά λάθη.⁵ Στη Μεγάλη Βρετανία η ανησυχία τόσο του κοινού όσο και της επιστημονικής κοινότητος για τα ιατρικά λάθη ανάγκασε τις αρχές του εθνικού συστήματος να λάβουν μια σειρά από πρωτοβουλίες όπως η έκδοση μίας σειράς κειμένων με τίτλο «Building a safer system: An organization with a memory».⁶

Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι λαμβάνουν χώρα περίπου 300.000 ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς ως συνέπεια ιατρικών λαθών, γεγονός το οποίο προκαλεί ζημίες της τάξεως του 1 δισεκατομμυρίου στερλινών ή του 1,5 δις δολαρίων. Αντίστοιχα στη Μεγάλη Βρετανία το National Audit Office ανέφερε ότι οι απαιτήσεις που έχουν εγερθεί εναντίον του NHS για αμέλειες και λάθη που σχετίζονται με την κλινική πρακτική (όχι διοικητικής ή οικονομικής φύσεως) αγγίζουν τα 3,9 δις στερλίνες ή τα 5,6 δις δολάρια.^7,8

Πιο συγκεκριμένα, σε μια μελέτη του 1998 από τις ΗΠΑ, τη Μεγάλη Βρετανία, την Αυστραλία, τον Καναδά και τη Νέα Ζηλανδία τα στοιχεία ήσαν όντως αποκαλυπτικά: το κοινό πίστευε, με συντριπτικά ποσοστά, ότι το σύστημα υγείας στη χώρα τους έχρηζε σημαντικών αλλαγών έως και ριζικής αναμόρφωσης, ενώ και οι γιατροί ομολογούσαν ότι η ικανότητά τους να παρέχουν ποιοτική περίθαλψη έχει σαφώς μειωθεί τα τελευταία 5 χρόνια πριν τη μελέτη (Καναδάς 59%, ΗΠΑ 57%, Ν. Ζηλανδία 53%, Μεγάλη Βρετανία 46%, Αυστραλία 38%). Όσον αφορά το νοσηλευτικό προσωπικό, μια μελέτη σε πέντε χώρες (ΗΠΑ, Καναδάς, Αγγλία, Σκωτία, Γερμανία) υπολογίζει τη μείωση της ικανότητας ποιοτικής περίθαλψης, όπως αναφέρεται από τους ίδιους τους νοσηλευτές, από 17 έως 44%. Μετά την παράθεση όλων αυτών των στοιχείων η απογοήτευση του κοινού από τα συστήματα υγείας είναι εντελώς ευεξήγητη (πέρα από τη διόγκωση του προβλήματος μέσα από τους παραμορφωτικούς φακούς του κιτρινισμού στον έντυπο και ηλεκτρονικό τύπο): στις ΗΠΑ το 1998 ο Δείκτης Ικανοποίησης του Αμερικανού Καταναλωτή (American Consumer Satisfaction Index) τοποθέτησε τα νοσοκομεία σε ενδιάμεση θέση μεταξύ των Ταχυδρομείων και της Εφορίας!⁹

Επιστημολογική - Κοινωνιολογική προσέγγιση

Θα πρέπει οι γιατροί μας να συμφιλιωθούν με το γεγονός ότι τα Ι. Λ. αποτελούν ανεπιθύμητο μεν αναπόφευκτο δε σύντροφο της καθημερινής ιατρικής πρακτικής. Η ιατρική άλλωστε, όπως και όλοι οι επιστημονικοί κλάδοι, δε διεκδικεί κανένα αλάθητο: ιατρική και λάθος είναι έννοιες συνυφασμένες, αφού οι επιστημονικές θεωρίες χωρίς τα λάθη και το βάσανο της επιβεβαίωσης ή της διάψευσης δεν μπορούν να ελεγχθούν και να αξιολογηθούν. Την πιθανότητα λάθους δεν ανέχονται τα δογματικά / υπερβατικά - μεταφυσικά συστήματα που θεωρούν ότι η «αλήθεια» είναι αυταπόδεικτη και αποκαλύπτεται αυτόματα σε όποιον είναι αρκετά «αγνός» και «ηθικός». Η επιστήμη όμως είναι μία ορθολογική-κριτική κατασκευή χωρίς αξιώσεις απόλυτης και «θέωθεν» αποκεκαλυμμένης αλήθειας, άρα τα λάθη είναι αναμενόμενα, ίσως και ευπρόσδεκτα υπό μία έννοια. Οι επιστημονικές θεωρίες, οπότε και οι ιατρικές θεωρίες, χρειάζονται ίσως περισσότερο τη διάψευση του λάθους από την επιβεβαίωση του ορθού (κατά τις επιστημολογικές θεωρίες του Sir Karl Popper) προκειμένου να κριθούν, αλλά και για να παράγουν νέα επιστημονική γνώση.¹⁰ Μην ξεχνούμε άλλωστε το γνωστό αφορισμό ότι το 50% των ιατρικών γνώσεων απαξιώνεται εντός μίας δεκαετίας.

Είναι γεγονός βέβαια ότι θα πρέπει να μην μεμφόμαστε υπερβολικά τους γιατρούς μας, διότι είναι και αυτοί με τη σειρά τους προϊόντα ενός εκπαιδευτικού συστήματος, το οποίο προάγει την αποστήθιση και όχι τη κριτική σκέψη, καλλιεργεί την άκριτη υποταγή στην ιεραρχική δομή της ιατρικής κοινότητας, καθαγιάζει το «καθηγητικό και διευθυντικό αλάθητο», εξοβελίζει την τεκμηριωμένη ιατρική ("evidence based medicine"), εκλαμβάνει την ιατρική ως εξουσία και δύναμη και όχι ως λειτούργημα, ανέχεται και ίσως υποθάλπει την πατερναλιστική αντιμετώπιση του πάσχοντα συνανθρώπου. Δυστυχώς ακόμη και στις μέρες μας πολλοί γιατροί στην πατρίδα μας δεν καταφέρνουν να απογαλακτισθούν εντελώς από αυτή την παρωχημένη και ουσιαστικά αντι-επιστημονική θεώρηση της ιατρικής, με αποτέλεσμα να θέλγονται από την ψευδαίσθηση της οιονεί απόλυτης εξουσίας του γιατρού επί της υγείας του ασθενούς. Προφανώς η σχεδόν μεταφυσική αυτή αντίληψη του γιατρού σχετικά με το λειτούργημά του μάλλον προσομοιάζει με την εικόνα του μάγου-θεραπευτή των πρωτόγονων φυλών, ο οποίος ενθουσίαζε τους ασθενείς με τις θαυματουργικές-θεουργικές ικανότητές του, παρά με σύγχρονο επιστήμονα, ο οποίος κατέκτησε τις αξιόλογες, αλλά αναμφισβήτητα όχι μαγικές, γνώσεις του με κόπο και προσπάθεια και ο οποίος με ευγένεια και σεβασμό μοιράζεται τις γνώσεις του, προκειμένου να βοηθήσει τον πληροφορημένο πλέον ασθενή του να λάβει την καλύτερη δυνατή απόφαση για την δική του υγεία.

Μέσα στο προαναφερθέν αντι-επιστημονικό περιβάλλον δεν μπορεί να ευδοκιμήσει η επιστημονική μετριοπάθεια και μετριοφροσύνη, η οποία αποδέχεται τα λάθη ως ανεπιθύμητο, αλλά αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής ιατρικής πρακτικής, και προάγει την «κουλτούρα αναφοράς» των ιατρικών λαθών ως εργαλείο αποτίμησης της αποτελεσματικότητας των ιατρικών πρακτικών και ελέγχου της κείμενης ιατρικής γνώσης. Αντίθετα σε παρόμοια περιβάλλοντα θάλλει η δογματικότητα και η στείρα προσκόλληση στο «αλάθητο της αυθεντίας» και στο «καθιερωμένο της παράδοσης», η αλαζονεία και η μισαλλοδοξία της δογματικής σκέψης, η πατερναλιστική σχέση που αντιμετωπίζει τον ασθενή - παθητικό δέκτη των αποφάσεων του παντογνώστη και αλάθητου γιατρού για την τύχη της δικής του υγείας. Βέβαια δεν πρέπει να λησμονούμε ότι το επάγγελμα του μάγου-θεραπευτή μοιάζει γοητευτικό, αλλά μπορεί να είναι και εξαιρετικά επικίνδυνο: από το «θαύμα» και τη σχετική θεοποίηση του γιατρού μέχρι την δαιμονοποίηση σε περίπτωση αποτυχίας (συγγνωστής ή μη) η απόσταση είναι πολύ μικρή.

Ίσως δε θα έπρεπε να κακίζουμε μόνο τους γιατρούς μας για τον επιπρόσθετο λόγο ότι η προβληματική μας εκπαίδευση και ιατρική κοινότητα αντανακλά τα ευρύτερα προβλήματα της κοινωνίας μας, της εκπαίδευσής μας και της επιστημονικής μας κοινότητας. Η κοινωνία μας είναι άραγε, όπως τουλάχιστον επαγγέλλεται, μία ανοικτή κοινωνία χαρακτηριζόμενη από τη δράση ώριμων, υπευθύνων και αυτόνομων πολιτών ή μήπως παραμένει μία κλειστή και παραδοσιακή κοινωνία όπου η ατομική υπευθυνότητα διαχέεται σε συσσωματώσεις όπως η, ευρύτερη ή στενότερη, οικογένεια; Η νεοελληνική κοινωνία αντιμετωπίζει ακόμη την ασθένεια με όρους επίσης μεταφυσικούς/υπερβατικούς: η ασθένεια δεν εκλαμβάνεται ως ένα τυχαίο γεγονός, ούτε ως αποτέλεσμα μίας παθοφυσιολογικής διαδικασίας στην οποία είχε συμμετοχή ο ασθενής, αλλά ως κατάρα, ως αποτέλεσμα απώλειας της εύνοιας των θείων δυνάμεων. Τυπικό παράδειγμα αποτελεί η καρκινοφοβία του Νεοέλληνα: ο καρκινοπαθής βιώνει τη νόσο ως ένα τρομακτικό γεγονός, ως κατάρα και προϊόν υπερβατικής παρέμβασης και θεωρεί ότι μόνο ένα θαύμα μπορεί να αποκαταστήσει την υγεία του, αγνοώντας μάλιστα τις δικές του νοσογόνες στάσεις και συμπεριφορές.

Για να δώσουμε το πραγματικό μέγεθος της εκπαιδευτικής και επιστημονικής μας στασιμότητος, ας αναρωτηθούμε ποιό άραγε παράδειγμα ακολουθεί το σύστημά μας: εκείνο του Θαλή, ο οποίος προήγαγε μέσα στη σχολή του την τεκμηριωμένη κριτική έναντι των δικών του απόψεων, εκείνο του μέγιστου Ιπποκράτη, ο οποίος απέφευγε να εκφράζεται αφοριστικά για τα συμπτώματα, την κλινική εικόνα και τη θεραπεία των νόσων, αλλά αντιθέτως ενθάρρυνε τους μαθητές του να χρησιμοποιούν τη διδασκαλία του ως εργαλείο και όχι ως θέσφατο, ή μήπως τον πολύ Γαληνό, ο οποίος δεν ανεχόταν καμμία κριτική στο περισπούδαστο (και πράγματι εξαιρετικό συχνά) έργο του, με συνέπεια όχι μόνο να μην καταλείπει μαθητές, αλλά και να ακινητοποιήσει τη πρόοδο της ιατρικής επιστήμης για 1000 και πλέον χρόνια, αφού κανείς δεν τολμούσε να αμφισβητήσει τα ευρήματα του «θεόπνευστου» γιατρού;

Τέλος, δε θα πρέπει να παραγνωρίζουμε τη συνεχώς αυξανόμενη πολυπλοκότητα της ιατρικής γνώσης, η οποία είναι απότοκος της εκρηκτικής ανάπτυξης της βιοιατρικής έρευνας και επιστήμης. Αν ληφθεί μάλιστα υπ' όψη ότι η πολυδιάσπαση και κατάτμηση της ιατρικής επιστήμης δυσχεραίνει περαιτέρω την διάχυση της ιατρικής γνώσης και τη συνεχή επικαιροποίηση των ιατρικών πρακτικών, τότε θα πρέπει πράγματι να αναγνωρισθεί ότι η προσπάθεια του σημερινού γιατρού δεν είναι καθόλου εύκολη. Επίσης, τα σύγχρονα Συστήματα Υγείας χαρακτηρίζονται από αυξημένη πολυπλοκότητα, ως αποτέλεσμα των αυξανόμενων απαιτήσεων του κοινού, της έκρηξης της ιατρικής γνώσης, αλλά και συνακόλουθα του κόστους της ιατρικής περίθαλψης, με συνέπεια την αύξηση της γραφειοκρατίας και των διοικητικών διαδικασιών ελέγχου του κόστους. Η επιτεινόμενη αυτή πολυπλοκότητα των Συστημάτων Υγείας δημιουργεί ένα «πολυώροφο οικοδόμημα», σε κάθε επίπεδο του οποίου ελλοχεύει πάντοτε ο κίνδυνος του λάθους. Η πιθανότητα λάθους, όσο μικρή και αν είναι, αθροίζεται σε κάθε επίπεδο, οπότε επί παραδείγματι αν σε κάθε επίπεδο ενός «δεκαόροφου» Συστήματος Υγείας υπάρχει η όντως αμελητέα πιθανότητα του 1% για εμφάνιση λάθους, στο σύνολο του Συστήματος η αθροιστική πιθανότητα εμφάνισης λάθους προσεγγίζει το 10%. Η λεγόμενη «συστημική» θεώρηση του ιατρικού λάθους αποτελεί μία παραγνωρισμένη και υποεκτιμημένη πλευρά των ιατρικών λαθών. Η ατομική απόδοση συνδέεται με την εμφάνιση ατομικών λαθών, ενώ η συστημική αντίδραση ενός οργανισμού συνδέεται με την εμφάνιση συνθηκών «μειωμένης αντίδρασης» στα πιθανά λάθη, που είναι μαθηματικά βέβαιο ότι μπορούν να εμφανισθούν σε κάποιο επίπεδο λειτουργίας του συστήματος.

Συμπεράσματα - Προτάσεις για το Μέλλον

• Αλλαγή εκπαιδευτικών προτύπων: αξιολόγηση, τεκμηριωμένες πρακτικές

• Αναμόρφωση προτύπων διοίκησης και λειτουργίας: νέες διαδικασίες ποιότητας και αριστείας (σε επίπεδο management - clinical governance, αλλά και κλινικής ομάδας - clinical leadership)

• Επενδύσεις σε ανθρώπινο δυναμικό: δια βίου μάθηση

• Νέες τεχνολογίες (πχ ηλεκτρονικός φάκελος), πρόσβαση σε βάσεις δεδομένων
(πχ Cochrane database)

• Αλλαγή αντιεπιστημονικής κουλτούρας: αποδοχή της Ιατρικής ως συνεχώς επεκτεινόμενης (αλλά με όρια στο σήμερα και πιθανόν στο αύριο) επιστήμης (όπου και πιθανή «χρησιμότητα» Ι. Λ.), αλλαγή μεταφυσικών προτύπων, διεπαγγελματικότητα, αντιμετώπιση συντεχνιακής αυτολογοκρισίας

• Ενεργητική συμμετοχή του πολίτη μετά από εκπαίδευση: χειραφέτηση πολίτη από τη σχέση αντιπροσώπευσης, δημιουργία σχέσης εμπιστοσύνης ιατρού - ασθενούς, ενεργητική συμμετοχή (πρόληψη και πληροφορημένη συναίνεση) ασθενή στην υγεία του (ασθένεια ως τυχαίο γεγονός και όχι ως κατάρα)

• Η αξιολόγηση δεν είναι εχθρός, είναι όρος επιβίωσης, επείγουσα ανάγκη για καταγραφή προβλημάτων

• Η αντίθεση στην αξιολόγηση είναι αντίδραση στην επιστημονική αντίληψη της Ιατρικής, αλλά και στην ορθολογιστική αντίληψη της κοινωνίας (στη μητέρα της φιλοσοφίας, Ελλάδα!)

Βιβλιογραφία:

1. Institute of Medicine. To err is human. Washington DC: National Academy Press, 2000.

2. Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.

3. Becher EC, Chassin M. Improving quality, minimizing error: making it happen. Health
Aff 2001 Volume 20 ; Number 3: 68 -81. [PubMed]

4. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-770. [PubMed]

5. Wilson R, McLoughlin V, Runciman WB, Gibberd RW et al. The quality in the Australian
health care study, Med J Aust, 1995;163: 458-471. [PubMed]

6. Department of Health. An organization with a memory. London: Department of Health,
2001.

7. McLoughlin V, Leatherman S. Quality or financing: what drives design of the health care
systems. Qual Saf Health Care 2003; 12:136-142. [PubMed]

8. Blendon RJ, Schoen C, Donelan K et al. Physicians' view on the quality of care: a five
country comparison. Health Aff 2001; 20:233-243. [PubMed]

9. Lieber RB, Grant L, Martin J. Now are you satisfied? The 1998 American Customer satisfaction
index. Fortune 1998: 137:161-168.

10. Popper ΚR, Conjectures and Refutations, London: Routledge and Keagan Paul, 1963.