Πως σκέφτονται οι ιατροί

Γράφει ο/η Μπράμος Αθανάσιος

16.02.09

Μια 20-χρονη γυναίκα υφίσταται ξαφνική και δραματική απώλεια βάρους. Αν και αποτυγχάνει να ανακτήσει το βάρος της μετά από προσεκτικά ελεγχόμενη πρόσληψη τροφής, μπαίνει η διάγνωση της νευρικής ανορεξίας. Τα επόμενα χρόνια θα περάσει από παθολόγους, ψυχιάτρους, ενδοκρινολόγους, διαιτολόγους και θα υποβληθεί σε αμέτρητες διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπείες χωρίς κανένα αποτέλεσμα. Δεκαπέντε χρόνια ύστερα από την αρχική της διάγνωση ένας γαστρεντερολόγος αποφασίζει να εξετάσει την περίπτωση της από την αρχή και καταλήγει στη λύση του προβλήματος της - είχε κοιλιοκάκη. Τι ήταν αυτό που οδήγησε τον τελευταίο θεράποντα ιατρό στη σωστή διάγνωση και γιατί απέτυχαν οι προηγούμενοι;  Αυτό είναι το ερώτημα που θέτει συνέχεια για ανάλογες περιπτώσεις, στον εαυτό του και σε εκλεκτούς συναδέλφους του ο J. Groopman στο πρόσφατο βιβλίο του που σχετίζεται με την ιατρική διαγνωστική σκέψη.1 Το βιβλίο αν και απευθύνεται στο ευρύ κοινό, θα φανεί χρήσιμο στους επαγγελματίες της υγείας. Μέσω της αφηγηματικής περιγραφής κλινικών περιστατικών παρουσιάζονται με κατανοητό τρόπο οι διαγνωστικές πλάνες, τα λάθη και τα συστηματικά σφάλματα στα οποία κινδυνεύει να πέσει ο ιατρός. Οι εσφαλμένες διαγνώσεις, που σύμφωνα με τον Groopman ανέρχονται στο 15%, εξετάζονται μέσα από το φάσμα την γνωσιακής επιστήμης όπως θεμελιώθηκε από τους Kahneman και Tversky. Μπορούμε να σταχυολογήσουμε τις παρακάτω αναφορές σε γνωσιακά σφάλματα: Anchoring: ο ιατρός αγκιστρώνεται σε προεξέχοντα συμπτώματα και σημεία κατά την αρχική παρουσίαση του ασθενούς, αποτυγχάνοντας να προσαρμόσει την αρχική του εντύπωση από τα μετέπειτα δεδομένα. Συχνά συνδυάζεται με τα σφάλματα επιβεβαίωσης ενισχύοντας τη διαγνωστική απόκλιση.   Affective error (σφάλμα συναισθήματος): Τόσο θετικά όσο και αρνητικά συναισθήματα του ιατρού προς τον ασθενή (countertransference) οδηγούν σε διαγνωστικά λάθη. Για παράδειγμα η ευχή του ιατρού ο αγαπημένος του ασθενής να μην πάσχει από καρκίνο μπορεί να καθυστερήσει την ανεύρεση των ύποπτων συμπτωμάτων και έναρξη της θεραπείας. Attribution error (σφάλμα απόδοσης): η κατάταξη των ασθενών σε στερεότυπα βάσει προσωπικών τους χαρακτηριστικών. Στη κατηγορία αυτήν συμπεριλαμβάνεται η τάση για επικριτική στάση προς στους ασθενείς για τη νόσο τους χωρίς να γίνει εξέταση των ειδικών συνθηκών που είναι υπεύθυνες. Οι ψυχιατρικοί ασθενείς, οι αλκοολικοί και οι μειονότητες αποτελούν κλασικές ομάδες που υφίστανται τα σφάλματα απόδοσης. Premature closure (πρώιμη διάγνωση): η γρήγορη κατάληξη σε ένα συμπέρασμα που σταματά την περαιτέρω λήψη κλινικών αποφάσεων και καθιστά δύσκολη την ενσωμάτωση πρόσθετων πληροφοριών που ενδεχομένως εναντιώνονται στην αρχική διάγνωση. Confirmation bias (σφάλμα επιβεβαίωσης): Η εστίαση στις πληροφορίες που επιβεβαιώνουν την αρχική πιθανολογούμενη διάγνωση παρά η αναζήτηση στοιχείων που την ανατρέπουν, ακόμα και αν τα τελευταία είναι πιο πειστικά. Framing:  η θεώρηση του προβλήματος μέσω ενός προκαθορισμένου πλαισίου, αποτυγχάνοντας να ληφθούν υπόψη εναλλακτικές ερμηνείες Commission bias (σφάλμα υποχρέωσης): απορρέει από την υποχρέωση του ιατρού να δρα προς όφελος του ασθενούς, με την έννοια ότι η ζημία του ασθενούς μπορεί να αποτραπεί μόνο με ενεργητική παρέμβαση. Είναι η τάση προς δράση παρά απραξία ακόμα και αν είναι πρώιμο στη πορεία της νόσου. Availability (διαθεσιμότητα): η προδιάθεση προς μια διάγνωση ως πιο πιθανή επειδή μας έρχεται αμέσως στο μυαλό. Έτσι η πρόσφατη εμπειρία με μια νόσο ενισχύει την πιθανότητα να διαγνωστεί στους μετέπειτα ασθενείς. Αντίστροφα αν έχει καιρό να εμφανιστεί μια νόσος η συχνότητα διάγνωσης της μειώνεται. Yin-Yang out: Είναι η τάση να πιστεύουμε ότι τίποτα παραπάνω δεν μπορεί να γίνει όταν οι ασθενείς έχουν υποβληθεί σε πλήρη και εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο που καταλήγει αρνητικός. Αν και στο τέλος αυτό μπορεί να αποδειχθεί σωστό, η υιοθέτηση μια τέτοιας στρατηγικής από την αρχή εμπεριέχει αρκετά σφάλματα. Αυτά αποτελούν μερικά μόνο από τα περίπου 30 γνωσιακά σφάλματα που έχουν περιγραφεί στην βιβλιογραφία.2 Όπως είναι προφανές έχουν αρκετές ομοιότητες με τα στατιστικά σφάλματα που συναντάμε στις μελέτες που αφορούν ολόκληρες πληθυσμιακές ομάδες. Ο Groopman ωστόσο, αν και αναφέρεται ανεκδοτολογικά στις ιατρικές διαγνωστικές παγίδες δεν προσφέρει απτές λύσεις που μπορούν να φανούν χρήσιμες στην κλινική πρακτική. Για παράδειγμα ο J.W. Hurst υιοθετεί μια πιο ενεργητική στάση κάνοντας συγκεκριμένες προτάσεις για την συστηματική συλλογή και επεξεργασία των κλινικών δεδομένων.3 Η προσέγγιση του Hurst εστιάζεται στην αξία του προσανατολισμένου στα προβλήματα του ασθενούς ιατρικού φακέλου ως διδακτικό και εκπαιδευτικό εργαλείο.3 Οι Vincent et al. προτείνουν την δημιουργία ενός συγκεκριμένου πλαισίου ανάλυσης ασφάλειας που θα αξιολογεί τα ανεπιθύμητα περιστατικά στην κλινική ιατρική. Το πλαίσιο αυτό βασίζεται στην ιεράρχηση εφτά παραγόντων που επηρεάζουν την κλινική πρακτική όπως π.χ. το περιβάλλον της εργασίας, η ιατρική ομάδα κ.α.4 Σε πολλές περιπτώσεις θίγονται και άλλα ζητήματα πέρα από το θέμα της ιατρικής διάγνωσης. Το κεφάλαιο εννέα αναφέρεται στην επίδραση που ασκούν οι φαρμακευτικές εταιρείες στην ιατρική πρακτική και χρησιμοποιούνται ως παραδείγματα η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης στις γυναίκες, η χρήση τεστοστερόνης για την ανδρόπαυση ή «ανδρική εμμηνόπαυση» και η αρκετά γνωστή ιστορία των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων celebrex και vioxx που τελικά απέτυχαν να δικαιολογήσουν την εκτεταμένη προβολή τους. Ο Groopman εφιστά την προσοχή στην ιατρικοποίηση της φυσιολογικής γήρανσης και καλεί για την εγκαθίδρυση αυστηρών κανόνων που θα καθορίζουν τη σύγκρουση συμφερόντων μεταξύ ατόμων, φαρμακευτικών εταιρειών και ερευνητικών ινστιτούτων. Στο τελευταίο κεφάλαιο ο συγγραφέας δίνει πρακτικές πληροφορίες για το πώς οι ασθενείς πρέπει να προετοιμάζουν μια επίσκεψη τους στον ιατρό. Η σχέση ιατρού-ασθενούς είναι αμφίδρομη και ο ασθενής μέσω των ερωτήσεων και των παραδοχών του μπορεί να καθοδηγήσει τον ιατρό στην θεώρηση και άλλων διαγνωστικών πιθανοτήτων απομακρύνοντας τον από διαγνωστικές πλάνες. Βιβλιογραφία: 1.    Groopman JE. How doctors think. Boston: Houghton Mifflin; 2007. 2.    Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med 2003;78:775-80. 3.    Hurst JW. Cognitive errors (can they be prevented?). Am J Cardiol 2008;101:1513-7. 4.    Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998;316:1154-7. 5.     Eye to eye: Dr Jerome Groopman (CBS news) [YouTube]

Τελευταία ανανέωση ( 21.02.09 )

 

Επόμ. >