Η αιμοδυναμική παρακολούθηση και η επίδραση της στην έκβαση του ασθενούς

Γράφει ο/η Μώρης Ν. Δημήτριος, Μπονάτσος Γ. Βασίλειος

26.08.09

Γράφουν οι: Μώρης Ν. Δημήτριος, Μπονάτσος Γ. Βασίλειος Η αιμοδυναμική παρακολούθηση του ασθενούς- βαρέως πάσχοντος στην ΜΕΘ αποτελεί την Λυδία Λίθο της θεραπευτικής προσέγγισης τέτοιων ασθενών. Συνίσταται στην μελέτη μιας πλειάδας παραμέτρων και δεικτών, αντιπροσωπευτικών και ενδεικτικών της λειτουργίας-και κατ' επέκταση-της φυσιολογίας ή παθολογίας οργάνων, ιστών και συστημάτων, με κυριότερους εκπροσώπους, το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα.1 Οι παράμετροι που μελετώνται είναι: • η αρτηριακή πίεση (BP) • η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (PAP) • ο καρδιακός δείκτης (CI) • η πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών (PAWP) • η κεντρική φλεβική πίεση (CVP).2 Δεν θεωρούνται δείκτες πρώτης γραμμής τα επίπεδα του γαλακτικού στο αίμα (lactate), η ικανότητα διάχυσης του οξυγόνου (DO2) και ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος (Svo2). Απαραίτητος κρίνεται και ο έλεγχος της διούρησης με την τοποθέτηση καθετήρα.3,4 Τι καθορίζει η τοποθέτηση καθετήρα Swan-Ganz σ την πνευμονική αρτηρία και τι αυτό συνεπάγεται; Καθορίζει και προσδιορίζει τον καρδιακό δείκτη. Όταν CI<2,5  χορηγούνται υγρά («ξηρός και ψυχρός» άρρωστος). Όταν CI> 4,5 δεν χορηγούνται υγρά («θερμός και υγρός» άρρωστος). Όταν 2,5< CI <4,5 η αντιμετώπιση εξαρτάται από την πίεση ενσφήνωσης και την διούρηση. Μετά τον προσδιορισμό του επιπέδου υγρών του αρρώστου χαράσσεται στην βάση πρωτοκόλλου η παρακολούθηση και η παρέμβαση στον ασθενή σε τριπλό επίπεδο, ήτοι προ-, περι- και άμεσα μετεγχειρητικά.5-6 Βοηθά η αιμοδυναμική παρακολούθηση χωρίς πρωτόκολλο; Όχι. Αυτό που μετρά είναι η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης, η οποία εξαρτάται από την συνέπειά της με τις τεκμηριωμένα αποτελεσματικές οδηγίες (πρωτόκολλα) και όχι από την βελτίωση των αριθμών. Cardiac Output Monitoring Στόχος είναι ο προσδιορισμός των μεγάλων και επικίνδυνων αλλαγών στην κατάσταση του αρρώστου. Ως event θεωρείται η τιμή του καρδιακού δείκτη κάτω από 2,5 (CI<2,5) και ως big event θεωρείται τιμή του καρδιακού δείκτη κάτω από 2 (CI<2) . Ποια τα πλεονεκτήματα του Cardiac Output Monitoring; Αποτελεί εύκολη τεχνική, με άμεση έναρξη και εφαρμογή, κάτι που συνοδεύεται από μείωση των άμεσων επιπλοκών λόγω έγκαιρης διάγνωσης, αλλά και μείωση του χρόνου μέχρι την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του αρρώστου.7,8 Πότε θεωρείται ένας άρρωστος αιμοδυναμικά ασταθής; Μετρώνται οι κάτωθι παράμετροι: • ΣΑΠ<90 mmHg • Υποογκαιμία • Ολιγουρία (<400 ml/24h) • Γαλακτική Οξέωση (>50%) Αν υπάρχει έστω και ένας παράγοντας υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια. Όταν δεν υπάρχει κανένας από τους άνωθι παράγοντες, μπορούμε να μιλάμε για αιμοδυναμική σταθερότητα. Σε τι συνίσταται η θεραπευτική παρέμβαση; Συνίσταται στην βελτίωση του έργου της καρδιάς ως αντλία παροχής, όπερ μεθερμηνευόμενον, επίτευξη βέλτιστης καρδιακής παροχής. Αυτό επιτυγχάνεται με την χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων (δοβουταμίνη, νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη) καθώς και με την χορήγηση υγρών. Τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων που παρατέθησαν δεν έδειξαν κάποια αλλαγή στην κατάσταση των αρρώστων μετά από 4-6 h.9 Πότε προτιμάται η εξελιγμένη αιμοδυναμική παρακολούθηση(Advanced Hemodynamic Monitoring); Προτιμάται όταν υπάρχει παρατεταμένη αστάθεια στην αρτηριακή πίεση και ανεπαρκής ρύθμιση και επίτευξη της απαραίτητης καρδιακής παροχής.10 ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αιμοδυναμική παρακολούθηση του βαρέως πάσχοντος αποτελεί την Λυδία Λίθο της θεραπευτικής προσέγγισης. Οι παράμετροι που μελετώνται είναι η αρτηριακή πίεση (BP), η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (PAP), ο καρδιακός δείκτης (CI), η πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών (PAWP) και η κεντρική φλεβική πίεση (CVP). Η τοποθέτηση καθετήρα Swan-Ganz θεωρείται παρέμβαση πρώτης γραμμής σε αρρώστους στην ΜΕΘ. Κάθε θεραπευτική πράξη γίνεται σύμφωνα με πρωτόκολλα (by the book) και εντείνεται με την χρήση φαρμάκων στους αιμοδυναμικά ασταθείς αρρώστους.Oι δύο τάσεις στην ερμηνεία της αιμοδυναμικής παρακολούθησης. Οι «εικονολάτρες» (περιγράφουμε με όρους ελευθεριότητας τους οπαδούς του Monitoring) τόνισαν την αξία του έγκαιρου ελέγχου της αιμοδυναμικής κατάστασης του αρρώστου, με την χρήση κυρίως του καθετήρα Swan-Ganz, ο οποίος αναμένεται να παραμείνει στο προσκήνιο για αρκετά χρόνια. Η altera pars αποτελείτο από τους «εικονομάχους», ήτοι επιστήμονες που προέβαλλαν ως πρώτη προτεραιότητα την κλινική κατάσταση του ασθενούς και όχι τις ενδείξεις του Monitor για την θεραπευτική προσέγγισή του, χωρίς να υποτιμούν την αξία της παρακολούθησης αυτής καθεαυτής. Υπογραμμίζουν τον σπουδαίο ρόλο του νεφρού στην αντιρρόπηση της κυκλοφορικής αστάθειας, μέσω της διαφοροποίησης των επιπέδων ουρίας, κρεατινίνης και διούρησης, κάτι το οποίο δεν θεωρείται ως νεφρική δυσλειτουργία, αλλά ως ομοιοστατικός μηχανισμός. Εν κατακλείδι, το μήνυμα που προκύπτει είναι ότι θεραπεύουμε τον άρρωστο και όχι το Monitor. Βιβλιογραφία: 1.Harvey, S., D. A. Harrison, et al. (2005). "Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial." Lancet 366(9484): 472-7. [PubMed] 2.Etter, R., R. Ludwig, et al. (2008). "Early prognostic value of the medical emergency team calling criteria in patients admitted to intensive care from the emergency department." Crit Care Med 36(3): 775-81. [PubMed] 3.Loring, S. H. and J. W. Weiss (2007). "Plateau pressures in the ARDSnet protocol: cause of injury or indication of disease?" Am J Respir Crit Care Med 176(1): 99-100; author reply 100-1. [PubMed] 4.Grasso, S., T. Stripoli, et al. (2007). "ARDSnet ventilatory protocol and alveolar hyperinflation: role of positive end-expiratory pressure." Am J Respir Crit Care Med 176(8): 761-7. [PubMed] 5.Ganter, C. C., S. M. Jakob, et al. (2006). "Pulmonary capillary pressure. A review." Minerva Anestesiol 72(1-2): 21-36. [PubMed] 6.Takala, J. (2006). "The pulmonary artery catheter: the tool versus treatments based on the tool." Crit Care 10(4): 162. [PubMed] 7.Takala, J. (2007). "Hypoxemia due to increased venous admixture: influence of cardiac output on oxygenation." Intensive Care Med 33(5): 908-11. [PubMed] 8.Takala, J. (2005). "Highs and lows in high-risk surgery: the controversy of goal-directed haemodynamic management." Crit Care 9(6): 642-4. [PubMed] 9.Bock, M., T. Sturm, et al. (2007). "[Non-invasive extended hemodynamic monitoring. Reduction of circulatory risk situations]." Anaesthesist 56(7): 656-64. [PubMed] 10.Takala, J. (2007). "Hemodynamic management of the critically ill patient: craft meets science." Curr Opin Crit Care 13(5): 519-20. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 26.08.09 )

 

< Προηγ.		Επόμ. >