Medtime - Εγκεφαλική Αιμάτωση και παραλλαγές

Θεματικες Ενοτητες

Μενου Χρηστη

Συνδεση

Αρχειο

Αρχική σελίδα

Χειρουργική

Ανασκοπήσεις

Εγκεφαλική Αιμάτωση και παραλλαγές

Γράφει ο/η Μώρης Ν. Δημήτριος

30.08.09

Brain Blood Flow-The torcular Herophili-Anatomical Variations: Do they change because of handedness differentiations?

D. N Moris, MD - School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens

Corresponding Author:

Dimitrios N. Moris
Anastasiou Gennadiou 56,
11474
Athens, Greece
Tel:210-6440590,
cell phone:6973671665,
E-mail: Αυτό το ηλεκτρονικό μήνυμα προστατεύεται από spam bots, θα πρέπει να έχετε ενεργοποιημένη τη Javascript για να το δείτε

Abstract

The main artery that contributes to brain blood supply is the internal carotid, which arises from the common carotid. There are descriptions of many anatomical variations with reference to the existence, the origin and the position of the internal carotid artery. Its diameter and thickness seem to depend on the gender and on the dominant hemisphere, that is related to handedness differentiations. Brain blood supply completes with the circle of Willis. Its variations are related with defects in specific parts of the circle. The sinuses of the dural matter contribute to venous drainage of cerebral parenchyma. They are spaces with endothelial wall, found inside the dural matter, receiving whole cerebral blood supply and eventually lead to internal jugular veins, from which blood re-enters the systematic circulation. These sinuses confluence to the torcular Herophili, contributing to its formation. Torcular Herophili presents with many variations, such as aplasia, furcation and ectopic end. Their blood flow depends on handedness differentiations, gender, breathing pattern, race and age. Blood flow in torcular Herophili is not directly related to handedness differentiations. On the contrary, the flow in the contributing sinuses seems to be related to handedness differentiations. Anatomical variations are hemisphere dominance-dependent. The value of these observations lies to the evaluation of the increased incidence of stroke episodes, which may be established by statistic analysis between the incidence of strokes and handedness differentiations.

Keywords: internal carotid, sinuses of the dural matter, circle of Willis, the torcular Herophili, anatomical variations, handedness differentiations

Εγκεφαλική Αιματική Ροή-Ληνός του Ηρόφιλου-Ανατομικές Παραλλαγές: Διαφοροποιούνται ανάλογα με το αν είμαστε δεξιόχειρες ή αριστερόχειρες;

Δ. Ν. Μώρης - Ιατρός, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας:
Δημήτριος Ν. Μώρης
Αναστασίου Γενναδίου 56,
11474
Αθήνα
Τηλ:210-6440590,
κιν:6973671665,
e-mail: Αυτό το ηλεκτρονικό μήνυμα προστατεύεται από spam bots, θα πρέπει να έχετε ενεργοποιημένη τη Javascript για να το δείτε

Περίληψη

Η κύρια αρτηρία που αιματώνει τον εγκέφαλο είναι η έσω καρωτίδα, που είναι κλάδο της κοινής καρωτίδας. Έχουν περιγραφεί πολλές ανατομικές παραλλαγές που αφορούν την ύπαρξη, την έκφυση, και την θέση της έσω καρωτίδας. Η διάμετρος και το πάχος της φαίνεται ότι εξαρτώνται από το φύλο και το επικρατούν ημισφαίριο, το οποίο σχετίζεται με την δεξιοχειρία ή την αριστεροχειρία. Η αιμάτωση του εγκεφάλου ολοκληρώνεται με τον κύκλο του Willis.Οι παραλλαγές σχετίζονται με την ύπαρξη ελλειμμάτων σε κάποιο μέρος του κύκλου. Οι φλεβώδεις κόλποι συμμετέχουν στην φλεβική αποχέτευση του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Είναι χώροι με ενδοθηλιακό τοίχωμα, κείνται εντός της ουσίας της σκληράς μήνιγγας, υποδέχονται το συνολικό αίμα του εγκεφάλου και εκβάλλουν τελικώς στην έσω σφαγίτιδα φλέβα που το επανεισάγει στη συστηματική κυκλοφορία. Συμβάλλουν στον Ληνό του Ηρόφιλου, ο οποίος εμφανίζει αρκετές παραλλαγές, όπως απλασία, διχασμός, έκτοπη εκβολή. Η αιματική ροή σε αυτούς εξαρτάται από την δεξιοχειρία ή την αριστεροχειρία, το αναπνευστικό πρότυπο, το φύλο, την ηλικία και την φυλή. Η αιματική ροή στον Ληνό του Ηροφίλου δεν επηρεάζεται άμεσα από την δεξιοχειρία ή την αριστεροχειρία, όμως φαίνεται πως επηρεάζεται η ροή στους συμβάλλοντες κόλπους. Οι ανατομικές παραλλαγές εξαρτώνται από την ημισφαιρική επικράτηση. Η αξία των παρατηρήσεων έγκειται στην εκτίμηση του αυξημένου κινδύνου αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, που μπορεί να τεκμηριωθεί μέσω της πραγμάτωσης στατιστικών αναλύσεων για την συσχέτιση της δεξιοχειρίας ή την αριστεροχειρίας με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Λέξεις κλειδιά: έσω καρωτίδα, φλεβώδεις κόλποι, κύκλος Willis, Ληνός του Ηρόφιλου, ανατομικές παραλλαγές, δεξιοχειρία, αριστεροχειρία

1. Αιματική Εγκεφαλική Ροή - Έσω Καρωτίδα - Παραλλαγές¹

Το αίμα χορηγεί στον εγκέφαλο οξυγόνο και απαραίτητα θρεπτικά συστατικά κάτι που καθιστά απαραίτητη τη συνεχή και αδιατάρακτη αιμάτωση αυτού. Σύμφωνα με τους Love & Webb το 1992, ο εγκέφαλος χρησιμοποιεί 20% της συνολικής αιματικής ροής και το 25% της συνολικής συγκέντρωσης του σώματος σε Ο₂. Σε υγιές άτομο η αιματική ροή είναι 54 ml/1000gr εγκεφαλικού βάρους το λεπτό και 740 ml αίματος κυκλοφορούν στον εγκέφαλο ανά λεπτό. Αντίστοιχα 3,3 ml οξυγόνου καταναλώνονται ανά λεπτό για κάθε 1000gr εγκεφαλικής ουσίας. Αυτό αντιστοιχεί σε 46 ml οξυγόνου κατανάλωση ανά λεπτό σε όλο τον εγκέφαλο. Κατά τη διάρκεια του ύπνου η εγκεφαλική αιματική ροή αυξάνεται ενώ η κατανάλωση σε Ο₂ παραμένει σταθερή.²

Η κύρια αρτηρία που αιματώνει τον εγκέφαλο είναι η έσω καρωτίδα. Η έσω καρωτίδα είναι κλάδος της κοινής καρωτίδας. Διαχωρίζεται στο υοειδές (Α3-Α4) και στον ενήλικο έχει το ίδιο μήκος με την έξω καρωτίδα, ενώ στη βρεφική ηλικία είναι μεγαλύτερη από τη δεύτερη. Σπανιότερα, ο διαχωρισμός λαμβάνει χώρα τόσο υψηλότερα όσο και χαμηλότερα του υοειδούς, στη μέση του λάρυγγα και στον κρικοειδή χόνδρο. Σύμφωνα με τον Morgagni εμφανίστηκε η περίπτωση όπου η έσω καρωτίδα είχε μήκος 4cm και διαχωρίστηκε στη βάση του τραχήλου. Σπανίως, δε διαχωρίζεται από την έξω ή άλλοτε εκφύεται απευθείας από το αορτικό τόξο. Οι παραλλαγές αυτές εμφανίζονται είτε αμφοτερόπλευρα είτε ετερόπλευρα.

Εικόνα 1. Η έσω καρωτίδα και οι σπονδυλικές αρτηρίες. Δεξιά όψη. (Από:
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918. FIG. 513)

Η έσω καρωτίδα άρχεται στο άνω χείλος του θυρεοειδούς χόνδρου και αφού διέλθει του καρωτιδικού σωλήνα δίνει δύο κλάδους: την πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία. Επίσης χορηγεί και την οφθαλμική αρτηρία που αγγειώνει το περιεχόμενο του οφθαλμικού κόγχου. Πορεύεται επί τα εκτός και πίσω της έξω καρωτίδας με την οποία χωρίζεται μέσω του βελονογλωσσικού, βελονοφαρυγγικού μυός. Έπειτα χιάζεται με τη δεύτερη υπό οξεία γωνία και ανέρχεται του καρωτιδικού σωλήνα. Αφ' ότου διελάσει αυτού, πορεύεται οβελιαίως προς τα εμπρός στα πλάγια του σώματος του σφηνοειδούς οστού στην καρωτιδική αύλακα αυτού. Τέλος ισοϋψώς και επί τα εντός της πρόσθιας κλινοειδούς αποφύσεως διατιτραίνει τη σκληρά μήνιγγα ανακόπτουσα προς τα πάνω και πίσω δίδοντας τους προαναφερθέντες κλάδους αυτής. Συνεπώς εμφανίζει 3 μοίρες: την τραχηλική, τη λιθοειδή και την ενδοκράνια.

Εικόνα 2.E -έξω καρωτίδα; I -έσω καρωτίδα. (Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD Redrawn from Lie, 1968.)

Κατά την πορεία της αυτή η έσω καρωτίδα εμφανίζει 5 καμπές:

1η) Όπισθεν της έξω καρωτίδας με το κυρτό μέρος προς τα έξω και πίσω.

2η) Κατά την είσοδο στον καρωτιδικό σωλήνα με το κυρτό μέρος προς τα πρόσω και έσω.

3η) Εντός του καρωτιδικού σωλήνος.

4η) Κατά τη μετάβαση του καρωτιδικού σωλήνος σε καρωτιδική αύλακα του σφηνοειδούς οστού στρέφοντας το κυρτό αυτής προς τα πάνω και έσω (πλάγιο χείλος εφιππίου)

5η) Ισοϋψώς της πρόσθιας κλινοειδούς αποφύσεως στρέφοντας το κυρτό προς τα πρόσω και έξω. Αυτές είναι οι θέσεις που είναι πιθανή η δημιουργία αθηρωματικής πλάκας προκαλώντας αποφρακτικά φαινόμενα. Αυτού του είδους οι αποφράξεις είναι διαγιγνώσιμες μέσω non-invasive sonogramm ή invasive angiogramm. Τέλος οι αποφράξεις αυτές είναι προσδιορίσιμες και μέσω στηθοσκοπίου όπου το blokage προκαλεί έναν χαρακτηριστικό ήχο που στη διεθνή ορολογία ονομάζεται bruit.

Εικόνα 3. CS - αριστερή κοινή καρωτίδα, RC - δεξιά κοινή καρωτίδα RS -δεξιά υποκλείδιος SS - αριστερή υποκλείδιος ,V -σπονδυλική αρτηρία.
Δεύτερη σειρά στην μέση και (5 & 6): Η δεξιά υποκλείδιος είναι οπισθο-οισοφαγική. Τέταρτη σειρά, δεξιά12:. Η δεξιά υποκλείδιος είναι εμπρός από την τραχεία.
(Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD.Redrawn from Lie (1967) after Quain (1915), Bosniak (1964) and Krayenbühl and Yasargil, (1965).)

Κλάδοι έσω καρωτίδας: α) Δεν χορηγεί κλάδους στην αυχενική μοίρα*, β) Στη λιθοειδή μοίρα χορηγεί ασήμαντους κλάδους για το περιόστεο του καρωτιδικού σωλήνα, αλλά και τον καρωτιδοτυμπανικό κλάδο που διανέμεται στο κάτω και έσω τοίχωμα του κοίλου του τύμπανου.

γ) Στην ενδοκρανιακή μοίρα χορηγεί τους εξής κλάδους: ί) οφθαλμική αρτηρία που αγγειώνει τον οφθαλμικό κόγχο, ιι) οπίσθια αναστομωτική αρτηρία, ιιι) χοριοειδής αρτηρία, ίν) μέση εγκεφαλική αρτηρία, ν) πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία, νί) πρόσθια αναστομωτική αρτηρία.

Εικόνα 4. Κλάδοι έσω καρωτίδας (Από: www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Neuro/neurovasc/ImageFiles/ancirc.jpg)

Η πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία φέρεται τοξοειδώς στο γόνυ του μεσολοβίου και αγγειώνει τα βασικά γάγγλια, τον κινητικό και αισθητικό λοβό, τον οσφρητικό λοβό, την άνω και μέση μετωπιαία έλικα, την έσω επιφάνεια του μετωπιαίου και βρεγματικού λοβού και το δρέπανο του εγκεφάλου. Απόφραξη αυτής συνεπάγεται και πιθανή παράλυση των κάτω άκρων.

Εικόνα 5. 27 παραλλαγές της πρόσθιας αναστομωτικής και η σχέση της με την πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία.and its relationship to the anterior cerebral artery. Απεικονίζεται παραλλαγή του κύκλου του Willis(7) καθώς και η απουσία και των 2 πρόσθιων εγκεφαλικών αρτηριών.(13). (Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD . Redrawn from Kleiss, 1941-42.)

Η μέση εγκεφαλική αρτηρία διανέμεται στην πλάγια επιφάνεια του κροταφικού, μετωπιαίου και βρεγματικού λοβού. Αρδεύει περιοχές που σχετίζονται με την ομιλία, την κίνηση, την αισθητικότητα και τη χώρα των Broca & Wernicke. Απόφραξη της αρτηρίας αυτής, που είναι το συνηθέστερο, προκαλεί αφασία, δυσκολία στην αντίληψη, στην ακοή και στην όσφρηση. Οι κεντρικοί κλάδοι αυτής που χορηγούν αίμα στα βασικά γάγγλια και το θάλαμο σύμφωνα με τον Fitzgerald 1996, ονομάζονται «αρτηρίες του εγκεφαλικού» (arteries of stroke) διότι είναι εξαιρετικά λεπτές αρτηρίες με μεγάλη αρτηριακή πίεση, επιρρεπείς σε ρήξη και αιμορραγία.

Σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευθείσα έρευνα³ η αυξημένη ταχύτητα αιματικής ροής στην πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία (ΑCΑ) [ν>= 170cm/sec] συσχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο (Ρ = 0,0013). Με φυσιολογικό λόγο ταχυτήτων έσω καρωτίδας και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΙCΑ/ΜCΑ) εμφάνιζαν 10 πλάσιες πιθανότητες εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου όταν είχαν αυξημένη ταχύτητα αιματικής ροής στην ΑCΑ (Ρ < 0,001). Ακόμη μη φυσιολογικός λόγος ΙCΑ/ΜCΑ με φυσιολογική ΑCΑ διπλασίαζε τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου (Ρ = 0,042).

Η έσω καρωτίδα έχει εμφανίσει μια σειρά από ανωμαλίες και παραλλαγές. Έχει παρατηρηθεί πλήρης έλλειψη της έσω καρωτίδος, όπως επίσης αναστροφή και αναστόμωση με την έξω καρωτίδα. Ενίοτε, χορηγεί κλάδους της έξω καρωτίδας όπως την ανιούσα φαρυγγική, τη γλωσσική και την εγκάρσια προσωπική (βλέπε *). Άλλοτε δε, αποφύει υπεράριθμους κλάδους, όπως την επικουρική μηνιγγική. Σε έρευνα, δημοσιευθείσα⁴ το 1999 αναφέρεται περίπτωση απουσίας-απλασίας της δεξιάς κοινής καρωτίδας, της δεξιάς έσω καρωτίδας, του Α1 τμήματος της δεξιάς πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, της πρόσθιας αναστομωτικής και μερική απουσία του Μ1 τμήματος της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Οι απουσίες αυτές «ενοχοποιούνται» για εμφάνιση συγγενούς υπολειτουργίας της υπόφυσης. (hypopituitarism).

Αποδεδειγμένα η έσω καρωτίδα συνεισφέρει-παρέχει το 75% της συνολικής αιματικής ροής του εγκεφάλου. Η ροή αυτή επηρεάζεται τόσο από τη διάμετρο της αρτηρίας, όσο και από τη στάση του σώματος. Σε έρευνα των Castelano, Olive⁵ η διάμετρος της καρωτίδας προσδιορίστηκε στα 6,87±0,57mm στις γυναίκες κάτι που κατέδειξε ότι η διαφορά στη διάμετρο ανάμεσα στα δύο φύλα δεν είναι στατιστικά σημαντική. Επιπροσθέτως δίδοντας κλίση 60° στην οσφυϊκή χώρα διαπίστωσαν ότι η αιματική ροή στην έσω καρωτίδα μειώθηκε κατά 17%. Συσχετιστικά, οι Lavy & Lowinger⁶ (1972) διαπίστωσαν ότι η αιματική ροή στο μη επικρατούν ημισφαίριο (non dominant) είναι σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή στο επικρατούν, κάτι που υποδηλώνει συσχετισμό της αμφιχειρείας με την αιματική ροή. Σ' αυτή την κατεύθυνση συνεπικουρεί και η διαπίστωση του Agle⁷ ότι η αριστερή έσω καρωτίδα είναι παχύτερη από τη δεξιά στους δεξιόχειρες και λεπτότερη στους αριστερόχειρες, κάτι που σημαίνει ότι πιθανόν αναπτύσσει μεγαλύτερη πίεση ή μπορεί να ανθέξει μεγαλύτερη αιματική ροή. Έτσι πιθανόν εξηγείται γιατί το αριστερό εγκεφαλικό σύστημα είναι πιο ανεπτυγμένο από το δεξί και στα δύο φύλα. Ακόμη βρέθηκε ότι η έξω ελαστική μεμβράνη(ΕΕΜ= intima-media) της αριστερής κοινής καρωτίδας είναι παχύτερη τόσο σε άντρες όσο και γυναίκες. Ακόμη, στους αριστερόχειρες άντρες, η ΕΕΜ τόσο στην δεξιά όσο και στην αριστερή κοινή καρωτίδα είναι ισχνότερη. Δεν ισχύει το ίδιο και για τις γυναίκες.⁸

Εικόνα 6. 1: Φυσιολογικός κύκλος του Willis. Είναι πλήρης, συμμετρικός με ολική αρτιότητα στις αναστομωτικές αρτηρίες.
2: Ανώμαλος κύκλος του Willis. Πλήρης, αλλά ασύμμετρος, λόγω ανώμαλης τριπλής αναστροφής της αριστερής έσω καρωτίδας.
3: Ανώμαλος κύκλος του Willis. Πλήρης, αλλά ασύμμετρος, λόγω πρόσθιας ανώμαλης τριπλής αναστροφής της αριστερής έσω καρωτίδας και ανάστροφης αναδίπλωσης της δεξιάς έσω καρωτίδας.
(Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD. Redrawn from Kirgis, H.D., Fisher, W.L., Llewellyn, R.C. and E. McC. Peebles. Aneurysms of the anterior communicating ar tery and gross anomalies of the circle of Willis. J. Neurosurg, 25:73-78, 1966.)

Η αιμάτωση του εγκεφάλου ολοκληρώνεται με μια δομή που ονομάζεται κύκλος του Willis ή αρτηριακός κύκλος ή εξάγωνο του Willis . Απαντάται στα ανώτερα θηλαστικά και αποτελείται από τις έσω καρωτίδες, τη βασιλική αρτηρία (προέρχεται από τις σπονδυλικές) και τους κλάδους αυτής και τις πρόσθια, μέση και οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία. Συμμετέχουν τόσο η πρόσθια όσο και η οπίσθια αναστομωτική αρτηρία. Όσο ο κύκλος του Willis μπορεί να διατηρήσει την αιματική ροή στο 50% του φυσιολογικού δεν υπάρχει κίνδυνος ιστικού¬-κυτταρικού εγκεφαλικού θανάτου σε περιοχή που υπάρχει blokage. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μέσω αγγειοδιαστολής των αναστομωτικών αρτηριών, χωρίς να αποκλείεται ο κίνδυνος παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων (λόγω τοπικής έλλειψης Ο2). Στις περιπτώσεις έλλειψης αναστομωτικών αρτηριών ο κίνδυνος ισχαιμικού επεισοδίου αυξάνει σημαντικά. Τέλος πρέπει να αναφερθεί ότι η στένωση της ΙCΑ δεν επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την αρτιότητα του κύκλου του Willis.⁹ Το 74% των ατόμων εμφανίζουν αρτιότητα πλήρη στο πρόσθιο τμήμα του κύκλου, 52% εμφανίζει αρτιότητα στο οπίσθιο τμήμα και 42% εμφανίζει ολική αρτιότητα.¹⁰ Αυτοί είναι οι τρόποι αιμάτωσης του εγκεφάλου και οι παραλλαγές του.

Εικόνα 7.Διαγράμματα για την απεικόνιση των διάφορων μορφών των ενδοκράνιων κλάδων της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας. F=μετωπιαίο, P=βρεγματικό, T=κροταφικό, και O=ινιακό οστό. Type 1, pattern designated as type 1 in both Adachi and Giuffrida-Ruggeri's classifications. Type 2A, pattern designated as type 2 by Adachi and type 2A by Giuffrida-Ruggeri. Type 2B, pattern designated as type 2 by Adachi but as type 2B by Giuffrida-Ruggeri because of the low division. Type 3, pattern designated as type 1 by Adachi but designated as type 3 by Giuffricla-Ruggeri because of the low division of the artery into its terminal branches. Type 4, pattern designated as type 3 by Adachi and type 4 by Giuffrida-Ruggeri. "
(Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD .
Adachi, B. Das Arteriensystem der Japaner. Bd. 1:93, 1928.; GiuffridaRuggeri, V. über die enclokranischen Furchen der Arteria meningea media beim Menschen. Zeitschr. f. Morph. u. Anthrop. 15:401-413, 1913; Akiba, T. über die endokranischen Furchen der Arteria meningea media bei Japanern. Zeitschr. f. Morph. u. Anthropol. 23:341-360, 1925; and Toida, N. über die endokranischen Furchen der Arteria meningea media bei den Chinesen. J. Oriental. Med. 21:13-15, 1934.
Redrawn from Rothman, D. The endocranial course of the middle meningeal artery in American Whites and America" Negroes. Am. J. Phys. Anthropol. 22:425-435, 1937)

2. Εγκεφαλική αιματική επιστροφή - Φλεβώδεις κόλποι- Ληνός Ηρόφιλου-Παραλλαγές¹¹

Μετά την εκτενή αναφορά στην αιμάτωση (αρτηριακή) του εγκεφάλου, θα ασχοληθούμε με τη φλεβική αποχέτευση του αίματος από τον εγκέφαλο. Αυτή η αποχέτευση γίνεται μέσω των κάτωθι φλεβών: α) Η άνω και κάτω οφθαλμική φλέβα που φέρουν το αίμα από τον εγκέφαλο συλλήβδην και τον οφθαλμικό κόγχο και εκβάλλουν στον σηραγγώδη κόλπο, β) οι ακουστικές αρτηρίες που φέρουν αίμα από το έξω και μέσω αυτί και εκβάλλουν στον άνω και κάτω λιθοειδή κόλπο, γ) οι διπλοϊκές φλέβες που εκβάλλουν στον άνω οβελιαίο, στον εγκάρσιο και στον σφηνοβρεγματικό κόλπο, δ) αναστομωτικά φλεβίδια που εκβάλλουν στους άνωθι κόλπους, ε) οι άνω εγκεφαλικές φλέβες δέχονται αίμα από την άνω κυρτή επιφάνεια του εγκεφάλου και εκβάλλουν στον άνω οβελιαίο κόλπο, στ) η πλάγια εγκεφαλική φλέβα που φέρει αίμα από την πλάγια σχισμή και εκβάλλει στον σηραγγώδη κόλπο, ζ) η μεγάλη φλέβα του εγκεφάλου (του Γαληνού) που φέρει αίμα εγκαρσίως δεχόμενη τις έσω φλέβες και εκβάλλει στον ευθύ κόλπο, η) η βασιλική φλέβα (του Rosenthal) που φέρει αίμα από τη νήσο του Reil και εκβάλλει στην έσω εγκεφαλική, θ) οι κάτω εγκεφαλικές που φέρουν αίμα από την κάτω ημισφαιρική επιφάνεια και εκβάλλουν στον σηραγγώδη και εγκάρσιο κόλπο, ι) οι παρεγκεφαλιδικές φλέβες που φέρουν αίμα τόσο από την άνω όσο και κάτω επιφάνεια της παρεγκεφαλίδας και εκβάλλουν στον ευθύ, τον εγκάρσιο, τον ινιακό και τους κάτω λιθοειδείς κόλπους. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στα μέσα μηνιγγικά αγγεία τα οποία εμφανίζουν 3 κλάδους, εκ των οποίων κυριαρχεί ο πρόσθιος. Ο μεσαίος κλάδος δίνει δύο επιμέρους όπου ο πρόσθιος (βρεγματικός) εμφανίζεται κατά 45%, ο οπίσθιος εμφανίζεται κατά 52% και 3% εμφανίζει και τους δύο. Πρέπει να επισημανθεί ότι εμφανίζεται πολύ συχνότερα αριστερή επικράτηση των μέσων μηνιγγικών αγγείων κάτι που σχετίζεται σαφώς με την αμφιχειρεία (επικράτηση των δεξιόχειρων).

Εικόνα 8. AC= αναστομωτικός δίαυλος. DL=θέση της σκληράς μήνιγγας DR,=προβολή των επαρμάτων της σκληράς μήνιγγας , LTS=Αριστερός εγκάρσιος κόλπος, RTS=Δεξιός εγκάρσιος κόλπος, ,SS=ευθύς κόλπος ,SSS= άνω οβελιαίος κόλπος.
Τα βέλη δείχνουν την αιματική ροή.
Type 1 (1A,1B),Type 2 (2) ,Type 3 (3): Μερική εξάλειψη του αριστερού διαύλου,Type 4 (4)
(Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD. Redrawn from Browning, H. The confluence of dural venous sinuses. Am. J. Anat. 92:307-329, 1953.)

Τι είναι όμως οι φλεβώδεις κόλποι; Είναι αγωγοί με άμυο, ενδοθηλιακό τοίχωμα, κείνται εντός της ουσίας της σκληράς μήνιγγας, συμπεφυκώς αυτής, υποδέχονται το συνολικό αίμα του εγκεφάλου και εκβάλλουν τελικώς στην έσω σφαγίτιδα φλέβα που το επανεισάγει στη συστηματική κυκλοφορία. Δεν είναι διατάσιμοι αλλά μπορούν να αυξήσουν εγγενώς την ταχύτητα αιματικής ροής στο εσωτερικό τους. Αυτοί είναι οι εξής: i) Εγκάρσιος κόλπος: ο ευρύτερος (8-10mm), συμβάλλει με τον αντίθετο εγκάρσιο και τον οβελιαίο και δημιουργεί ανεύρυσμα που ονομάζεται Ληνός του Ηροφίλου ή συμβολή των κόλπων στην περιοχή του έσω ινιακού ογκώματος. Ο εγκάρσιος κόλπος εμφανίζει μια σειρά από παραλλαγές. Σε δημοσιευθείσα έρευνα το 2004¹² 20% των ατόμων εμφανίζει απλασία του αριστερού εγκάρσιου, 39% υποπλασία αυτού, 31% εμφανίζει συμμετρία, 6% υποπλασία δεξιού εγκάρσιου και 4% απλασία δεξιού. Αυτές οι απλασίες μπορούν να εμφανιστούν σε ποσοστό 24% στο φυσιολογικό πληθυσμό. Η στατιστική διαφορά ανάμεσα στον αριστερό και δεξί εγκάρσιο κόλπο μπορεί να σχετίζεται και με την επικράτηση ενός εκ των δύο ημισφαιρίων.

Εικόνα 9 .Σχηματική απεικόνιση του ευθέως κόλπου: (modified from Kalbag and Woolf [1976]). CS:Συμβολή των κόλπων; SS -Ευθύς κόλπος, RTS - Δεξιός εγκάρσιος κόλπος, LTS - Αριστερός εγκάρσιος κόλπος, SSS - Άνω οβελιαίος κόλπος JB - Άνω σφαγιτιδικός βολβός ,JV - έσω σφαγίτιδα, Sup. SS - Άνω ευθύς κόλπος ,Inf. SS - Κατώτερος ευθύς κόλπος, LSS -Αριστερός ευθύς κόλπος; RSS: Δεξιός ευθύς κόλπος, MSS - Μέσος ευθύς κόλπος. (Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD)

II) Ο άνω οβελιαίος κόλπος ξεκινά από το κάλαιον με εύρος 1-2mm και εκβάλλει στο Ληνό του Ηρόφιλου είτε συμβαλλόμενος όλος με τον δεξιό εγκάρσιο κόλπο είτε διχαζόμενος, με τον παχύτερο κλάδο συμβαλλόμενο στον δεξιό εγκάρσιο και τον λεπτότερο στον αριστερό. Έχει παρατηρηθεί ότι το 15% των ανδρών μπορεί να εμφανίσει εκβολή του άνω οβελιαίου κόλπου στον αριστερό εγκάρσιο, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στις γυναίκες είναι μόλις 5% κάτι που ενδεχομένως υποδηλώνει συσχετισμό αιματικής ροής και φύλου, iii) Ο κάτω οβελιαίος ξεκινά από το ελεύθερο χείλος του εγκεφαλικού δρέπανου και εκβάλλει στον ευθύ κόλπο, iv) Ο ευθύς κόλπος εκκίνει από το σημείο σύμφυσης του δρέπανου του εγκεφάλου και του σκηνιδίου και εκβάλει είτε στον αριστερό εγκάρσιο είτε διχάζεται με τον παχύτερο κλάδο αυτού να εκβάλλει στον αριστερό και τον λεπτότερο στο δεξί εγκάρσιο κόλπο, ν) Σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευθείσα¹³ έρευνα (2006) ο ινιακός κόλπος εμφανίζεται σε ποσοστό 37% χωρίς συσχετισμό φύλου. Εμφανιζόταν σπανιότερα σε νέους κάτω των 50 ετών. Επικοινωνεί συχνά και με άλλα αγγεία, ενώ παρατηρήθηκε και επικοινωνία άμεση με τον ευθύ κόλπο. Τέλος, εμφανίζει και αναστομώσεις με φλέβες και όχι μόνο με φλεβίδια. vi) Ο σηραγγώδης κόλπος πορεύεται έκαστος εκατέρωθεν του πλαγίου σώματος του σφηνοειδούς οστού, εκτεινόμενος οβελιαίως μέχρι την κορυφή του λιθοειδούς οστού και συνάπτεται μετά των λιθοειδών κόλπων, vii, νiii) Άνω και κάτω λιθοειδής κόλπος: Άρχονται στο οπίσθιο πέρας του σηραγγώδους κόλπου και ο μεν άνω εκβάλλει στη συμβολή του εγκαρσίου σε σιγμοειδή και ο δε κάτω στην έσω σφαγίτιδα. Ο κάτω είναι ευρύτερος και βραχύτερος του άνω.

Εικόνα 10. Οι φλεβώδεις κόλποι της σκληράς μήνιγγας. Πλάγια τομή. (Από: Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918. FIG. 567)

Στη διαμόρφωση των κόλπων συμβάλλει το σχήμα-εύρος του κρανίου, όπως επίσης και οι οστέινες διαμορφώσεις της βάσης του κρανίου. Έχει διαπιστωθεί ότι οι διάμετροι του ανδρικού κρανίου είναι ευρύτερες και μεγαλύτερες του γυναικείου, εξαιτίας της παραμέτρου του ύψους (ν=0,81). Επιπροσθέτως έχει διαπιστωθεί ότι η κινέζικη φυλή των Sarawak εμφανίζει κατά 45% ετερόπλευρη ασυμμετρία στον οριζόντιο κρανιακό άξονα κάτι που διαφοροποιεί την κατανομή των κόλπων. Aκόμη, παρατηρήσεις¹⁴ που έγιναν στα οστέινα εντυπώματα πέριξ της συμβολής των κόλπων κατέδειξαν τα εξής: 35%) των ατόμων εμφάνιζαν αύλακα συμβολής του άνω οβελιαίου σε κοινή δεξαμενή των κόλπων. 14%) εμφάνισε αμφοτερόπλευρη πτύχωση και εκβολή σε εγκάρσιους κόλπους, όπου ο δεξιός επικρατών τύπος ήταν ο πιο συχνός (41%). Ο αριστερός επικρατών τύπος εμφανιζόταν σε 10% των περιπτώσεων. Συν τοις άλλοις εμφανίζεται ποικιλομορφία στη διαμόρφωση και στη θέση των κόλπων ανάλογα με το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας.¹⁵ 86% των ατόμων περιέχει κόλπους εντός του σκηνιδίου. Το 25% αυτών είναι τοποθετημένο στη μεσότητα του σκηνιδίου, κόλποι οι οποίοι είναι ευρύτεροι και έχουν την τάση να εισέρχονται στον ευθύ κόλπο ή στον Ληνό του Ηροφίλου και στο μέσο τρίτη μόριο του εγκαρσίου κόλπου. Το 25% βρίσκεται στο πλευρικό 1/3 του σκηνιδίου, είναι μικρότεροι από τους υπόλοιπους και τείνουν να εκβάλλουν στον αγωγό ανάμεσα στον άνω λιθοειδή και εγκάρσιο κόλπο στο πλευρικό 1/3 του τελευταίου. Το υπόλοιπο 50%) βρίσκεται στο μέσο τρίτη μόριο του σκηνιδίου με μικρομεσαίο μέγεθος εκβάλλοντας στον ευθύ κόλπο, στον Ληνό του Ηροφίλου και στο μέσο 1/3 του εγκαρσίου κόλπου.

Εικόνα 11. Οι φλεβώδεις κόλποι της σκληράς μήνιγγας. Εγκάρσια τομή. (Από: Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918. FIG. 568)

Ο Ληνός του Ηροφίλου εμφανίζει αυτός καθ' αυτός αρκετές παραλλαγές. Καταρχάς αναφέρονται περιπτώσεις απλασίας-ανυπαρξίας του. Η συνηθέστερη φαίνεται να είναι η ευρεία επικοινωνία ανάμεσα στον αριστερό και δεξιό εγκάρσιο κόλπο.¹⁶ Επίσης έχει παρατηρηθεί διχασμός¹⁷ του άνω οβελιαίου αναλόγως του διχασμού της σκληράς μήνιγγας όπου το ένα κανάλι οδηγείται σε πλευρικό κόλπο και το άλλο σε ευθύ κόλπο, χωρίς επικοινωνία μεταξύ τους. Επίσης το μέγεθος της συμβολής ποικίλει από απλή δεξαμενή σε δυνητική συμβολή εξαρτώμενη από την ύπαρξη προπέτειας και ατελών ή τέλειων διαχωρισμών της σκληράς μήνιγγας. Τέλος, αναφέρονται σπάνιες περιπτώσεις διπλοτυπίας του ευθέως κόλπου, τριχασμού του άνω οβελιαίου κόλπου, παρουσίας 2 εγκαρσίων κόλπων σε μια πλευρά και εκβολή του φλεβικού αίματος μέσω φλέβας προερχόμενης από το σκηνίδιο στη συμβολή των κόλπων.

Γενικότερες παρατηρήσεις και παραλλαγές: Έχουν αναφερθεί¹⁸ δύο περιπτώσεις συγγενούς δερμικού ινιακού κόλπου, όπου υπάρχει επιμήκυνση της φλέβας του Γαληνού, ανύψωση του ευθέως κόλπου, διαχωρισμός του άνω οβελιαίου, ανύψωση της συμβολής των κόλπων, ανύψωση του εγκάρσιου κόλπου και χαμήλωμα της γωνίας του σκηνιδίου.

Εικόνα 12. Το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας. Άνωθεν λήψη. (Από: Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918. FIG. 569)

Ακόμη σε δημοσιευθείσα έρευνα του 2004¹⁹ όπου εξετάστηκαν 50 παιδιά, παρατηρήθηκε ότι 27 από αυτά είχαν δεξί επικρατούντα εγκάρσιο κόλπο, 18 είχαν αριστερό, 4 είχαν συνεπικρατούντες και 1 περίπτωση είχε απουσία εγκάρσιου κόλπου αμφοτερόπλευρα. 51% από αυτούς που δεν είχαν ινιακό κόλπο (21/41 cases) παρατηρήθηκε απουσία ή υποπλασία εγκαρσίων κόλπων. 9 μόνο άτομα είχαν ινιακούς κόλπους, το 56% των οποίων ήταν κάτω των 2 ετών. Στα άτομα με ινιακούς κόλπους μόνο το 67%) εμφάνισε υποπλασία ή απουσία εγκάρσιων κόλπων, σπουδαίες παρατηρήσεις σχετίζονται με τη διαφοροποίηση στη ροή, την περιεκτικότητα σε οξυγόνο (Ο₂) και τη φάση του αναπνευστικού κύκλου. Έχει αποδειχθεί²⁰ ότι διαταραχές στη ροή εμφανίζονται σε ποσοστό 31 % στους εγκάρσιους κόλπους, των οποίων το 90% είναι μη επικρατούντες και το 10% συνεπικρατούντες. Δεν εμφάνισαν διαταραχές στη ροή οι επικρατούντες. Ο άνω οβελιαίος και ο ευθύς κόλπος εμφανίστηκαν σε όλες τις περιπτώσεις και ο ινιακός μόνο στο 10% αυτών. Η φλέβα του Galen και οι έσω εγκεφαλικές εμφανίστηκαν σε κάθε περίπτωση ενώ η βασιλική φλέβα εμφανίστηκε στο 91% των ατόμων.

Εικόνα 13. 1 Άνω οβελιαίος κόλπος . 2.Δεξιός ευθύς κόλπος 3, Δεξιός εγκάρσιος κόλπος ,4, Αριστερός εγκάρσιος κόλπος, 5,ινιακός κόλπος 7 ινώδες διαμέρισμα. 8, μικρός αναστομωτικός κλάδος ανάμεσα στο 1 και 3.
A: Συμβολή των κόλπων.
B: Ο Άνω οβελιαίος κόλπος εκβάλλει στον δεξιό εγκάρσιο κόλπο. Ο ευθύς κόλπος εκβάλλει στον αριστερό εγκάρσιο κόλπο.
C: Ο Άνω οβελιαίος κόλπος συνεχίζει στον αριστερό εγκάρσιο κόλπο. Ένας μικρός κλάδος του πρώτου εκβάλλει στον δεξιό εγκάρσιο και μερικώς στον ευθύ κόλπο.
(Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD.Redrawn after Dumont, in Latarjet, A. Testut, L. Traitd d'Anatomie Humaine, G. Doin & Cie., Paris, 1929.)

Πληθώρα ερευνών προσανατολίζονται σε μελέτη της έσω σφαγίτιδας φλέβας σε σχέση με τον κορεσμό σε 0₂ μετρώντας^₂₁ την αιματική ροή στον άνω οβελιαίο, αμφότερους εγκάρσιους, στον ευθύ κόλπο και εγγύς της σφαγίτιδας διαπιστώθηκε διαφορά συμμετρίας στη ροή ανάμεσα στους δύο εγκάρσιους κόλπους. Αποτέλεσμα αυτού ήταν ασυμμετρία στο μέγεθος αυτών (13/25 cases). Η ποσοτική ροή ανάμεσα στη σφαγίτιδα και στον άνω οβελιαίο δεν παρουσίασε μεγάλη ποικιλομορφία (0,46±0,06) ενώ παράλληλα λιγότερο από το 40% της ροής του άνω οβελιαίου εισήλθε σε έναν μόνο εγκάρσιο κόλπο.

Όσον αφορά τη διαφοροποίηση με βάση τα στάδια του αναπνευστικού κύκλου έχουν προκύψει τα εξής: Βαθιά εισπνοή και βαθιά εκπνοή προκαλούν σημαντική μείωση στη ροή και στην ταχύτητα της σε όλους τους φλεβώδεις κόλπους²² Χαρακτηριστικά, κατά τη διάρκεια της πρώτης (deep inspiratory breath-holding) η αιματική ροή μειώθηκε κατά 30,8% στον άνω οβελιαίο, 19,7% στον αριστερό και 19,1% στο δεξί εγκάρσιο κόλπο. Αντίστοιχα, κατά τη διάρκεια της δεύτερης (deep expiratory breath-holding)η αιματική ροή μειώθηκε στον άνω οβελιαίο κατά 30,2%, 20,8% στον αριστερό και 20,3% στο δεξί εγκάρσιο κόλπο. Η ταχύτητα της αιματικής ροής εμφάνισε αντίστοιχες περιοδικές μεταβολές. Συν τοις άλλοις ο αναπνευστικός κύκλος επηρέασε και την αιματική ροή στην έσω σφαγίτιδα.²³ Η συγκράτηση της αναπνοής μείωσε τη ροή στο δεξί και αριστερό σιγμοειδή κόλπο σε 53,3% και 33,6% των περιπτώσεων αντιστοίχως. Ανάδρομη ροή εμφανίστηκε στο 3,7% των περιπτώσεων σε φυσιολογική αναπνοή, ροή η οποία ήρθε σε φυσιολογικά δεδομένα μετά το breath-holding. Η ταχύτητα της αιματικής ροής μειώθηκε κατά το deep inspiratory breath-holding σε 86% των ατόμων στο δεξί και 65,4% στον αριστερό σιγμοειδή κόλπο. Συσχετιστικά, αύξηση παρατηρήθηκε στο 14% κι 34,6% των περιπτώσεων στους αντίστοιχους κόλπους.

Εικόνα 14. Αριστερά:Απουσία της συμβολής των κόλπων. COL:επικοινωνία μεταξύ του δεξιού ινιακού και σιγμοειδούς κόλπου είναι απούσα. CSO: κοινό κανάλι ανάμεσα στους ινιακούς κόλπους. POI, έσω ινιακό όγκωμα.SC: σηραγγώδης κόλπος, SLL: Αριστερός εγκάρσιος κόλπος, SLR: Δεξιός εγκάρσιος κόλπος, SLS: άνω οβελιαίος κόλπος, SPI:Κάτω λιθοειδής κόλπος, SPS, Άνω λιθοειδής κόλπος, SR:ευθύς κόλπος, TO:μείζον ινιακό τρήμα, VC:ινιακή αναστομωτική διατιτραίνουσα φλέβα επικοινωνούσα με την συμβολή των κόλπων(σπάνια παρατήρηση).
Πάνω δεξιά: Διπλή στροφή του άνω οβελιαίου κόλπου .B, Διπλή στροφή κλάδου του άνω οβελιαίου κόλπου, PH: συμβολή των κόλπων (Ληνός του Ηρόφιλου), SLL: Αριστερός εγκάρσιος κόλποςSLR: Δεξιός εγκάρσιος κόλπος.
Κάτω δεξιά: Διπλή στροφή του άνω οβελιαίου κόλπου. (after Vieq d'Azyr).
(Από: www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images. Ronald A. Bergman, PhD, Adel K. Afifi, MD, MS Ryosuke Miyauchi, MD .Redrawn from Labb?, C., 1883)

Η αποχέτευση του αίματος γίνεται προς την έσω σφαγίτιδα φλέβα μέσω δύο διαδρομών: Η πρώτη είναι μέσω του άξονα εγκαρσίου-σιγμοειδούς κόλπου η οποία είναι η συντριπτική και επικρατούσα και η δεύτερη μέσω του συστήματος ινιακού σιγμοειδούς του οποίου το ποσοστό κυμαίνεται από 6-45%. Η παρουσία του ενός δεν αποκλείει την ύπαρξη του άλλου ενώ η απουσία του ενός επιτάσσει την παρουσία του άλλου.

Συμπέρασμα: Δεν αποδεικνύεται μεταβολή άμεση στον Ληνό του Ηροφίλου σε σχέση με μεταβολές στην κλίση του σώματος, την ποσότητα του 0₂, το φύλο, την ηλικία, το ύψος, το επικρατούν ημισφαίριο, την αμφιχειρεία και την αναπνοή. Αποδεικνύεται όμως μεταβολή της αιματικής ροής και της ταχύτητας αυτής, τόσο στην είσοδο όσο και στην έξοδο του αίματος από την κρανιακή κάψα συναρτήσει των προαναφερθέντων παραγόντων.

Βιβλιογραφία:

1. Γ.Λ Σκλαβούνος. "Η Ανατομική του Ανθρώπου": Τόμος 3ος ,σελ112-125

2 .http://www.csuchico.edu/~pmccaff/syllabi/CMSD%20320/362unit11.html

3 .Kwiatkowski JL, Granger S, Brambilla DJ, Brown RC, Miller ST, Adams RJ; STOP Trial Investigators. Elevated blood flow velocity in the anterior cerebral artery and stroke risk in sickle cell disease: extended analysis from the STOP trial: Br J Haematol. 2006 Aug;134(3):333-9. [PubMed]

4. Kjellin IB, Kaiserman KB, Curran JG, Geffner ME. Aplasia of right internal carotid artery and hypopituitarism: Pediatr Radiol. 1999 Aug;29(8):586-8. [PubMed]

5. Castellano V, Olive JL, Stoner L, Black C, McCully KK. Blood flow response to a postural challenge in older men and women: Dyn Med. 2004 Jan 16;3(1):1. [PubMed]

6. Carmon A, Harishanu Y, Lowinger E, Lavy S. Asymmetries in hemispheric blood volume and cerebral dominance: Behav Biol. 1972 Dec;7(6):853-9. [PubMed]

7.Γ.Λ Σκλαβούνος. "Η Ανατομική του Ανθρώπου": Τόμος 3ος ,σελ112

8. Onba? O, Dane S, Kantarci M, Koplay M, Alper F, Okur A. Clinical importance of asymmetry and handedness differences in common carotid artery intima-media thickness: Int J Neurosci. 2007 Apr;117(4):433-41. [PubMed]

9. Hartkamp MJ, van Der Grond J, van Everdingen KJ, Hillen B, Mali WP. Circle of Willis collateral flow investigated by magnetic resonance angiography: Stroke. 1999 Dec;30(12):2671-8. [PubMed]

10. van Raamt AF, Mali WP, van Laar PJ, van der Graaf Y. The fetal variant of the circle of Willis and its influence on the cerebral collateral circulation: Cerebrovasc Dis. 2006;22(4):217-24. [PubMed]

11.Γ.Λ Σκλαβούνος. "Η Ανατομική του Ανθρώπου": Τόμος 3ος ,σελ224-225

12. Alper F, Kantarci M, Dane S, Gumustekin K, Onbas O, Durur I. Importance of anatomical asymmetries of transverse sinuses: an MR venographic study: Cerebrovasc Dis. 2004;18(3):236-9. Epub 2004 Jul 23. [PubMed]

13. Kobayashi K, Suzuki M, Ueda F, Matsui O. Anatomical study of the occipital sinus using contrast-enhanced magnetic resonance venography: Neuroradiology. 2006 Jun;48(6):373-9. Epub 2006 May 6. [PubMed]

14. Singh M, Nagashima M, Inoue Y. Anatomical variations of occipital bone impressions for dural venous sinuses around the torcular Herophili, with special reference to the consideration of clinical significance: Surg Radiol Anat. 2004 Dec;26(6):480-7. [PubMed]

15. Muthukumar N, Palaniappan P. Tentorial venous sinuses: an anatomic study: Neurosurgery. 1998 Feb;42(2):363-71. [PubMed]

16. Kobayashi K, Matsui O, Suzuki M, Ueda F. Anatomical study of the confluence of the sinuses with contrast-enhanced magnetic resonance venography: Neuroradiology. 2006 May;48(5):307-11. Epub 2006 Mar 31. [PubMed]

17. Bisaria KK. Anatomic variations of venous sinuses in the region of the torcular Herophili: J Neurosurg. 1985 Jan;62(1):90-5. [PubMed]

18. Tanaka R, Miyasaka Y, Yada K, Kan S, Ichikawa F. Anomaly of venous system in congenital occipital dermal sinus: Acta Neurochir (Wien). 1994;128(1-4):174-9. [PubMed]

19. Widjaja E, Griffiths PD. Intracranial MR venography in children: normal anatomy and variations: AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Oct;25(9):1557-62. [PubMed]

20. Ayanzen RH, Bird CR, Keller PJ, McCully FJ, Theobald MR, Heiserman JE. Cerebral MR venography: normal anatomy and potential diagnostic pitfalls: AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Jan;21(1):74-8. [PubMed]

21. Beards SC, Yule S, Kassner A, Jackson A. Anatomical variation of cerebral venous drainage: the theoretical effect on jugular bulb blood samples: Anaesthesia. 1998 Jul;53(7):627-33. [PubMed]

22. Mehta NR, Jones L, Kraut MA, Melhem ER. Physiologic variations in dural venous sinus flow on phase-contrast MR imaging: AJR Am J Roentgenol. 2000 Jul;175(1):221-5. [PubMed]

23. Kudo K, Terae S, Ishii A, Omatsu T, Asano T, Tha KK, Miyasaka K. Physiologic change in flow velocity and direction of dural venous sinuses with respiration: MR venography and flow analysis: AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Apr;25(4):551-7. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 13.09.09 )

Επόμ. >

[ Πίσω ]

Σχετικα Θεματα

Μικρα Νεα

Διαβάστε εδώ τα αποτελέσματα της πρόσφατης έρευνας της ΕΝΙΕΥ για την επαγγελματική εξουθένωση των ειδικευομένων ιατρών.