Φυματιώδεις πλευριτικές συλλογές

Γράφει ο/η Δημήτριος Ν. Μώρης, Βασίλειος Γ. Μπονάτσος

08.09.09

Γράφουν οι: Μώρης Ν. Δημήτριος, Μπονάτσος Γ. Βασίλειος Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί μια σχετικώς συχνή επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ), αν και πολύ συχνά υποτιμάται. Σε πληθυσμούς της Αφρικής1-3 ανευρίσκεται σε ποσοστά εγγύς του 30-40%, ενώ σε δυτικούς πολιτισμούς ανευρίσκεται μόνο στο 3-4%. Αυτή η τάση υποτίμησης αυτής της επιπλοκής έχει ως αποτέλεσμα την μετάπτωσή της σε πνευμονική ΤΒ ή ακόμη και σε εξωπνευμονική (εντερική), με ταυτόχρονη αποδρομή της συλλογής (παρομοιάζεται στην βιβλιογραφία με την σύφιλη, λόγω του προτύπου έλευσης-φυγής). Οι μηχανισμοί πρόκλησης την συλλογής είναι η ρήξη υπουπεζωκοτικής εξεργασίας ή λόγω επανενεργοποίησης και δευτεροπαθούς λοιμώξεως. Η φλεγμονή οφείλεται σε μηχανισμό καθυστερημένης-επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας. Η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 7 ημέρες και συνίστανται σε ξηρό βήχα, πόνο στο στήθος, εμπύρετο. Το υγρό της φυματιώδους συλλογής είναι εξίδρωμα, λεμφοκυτταρικού, κατά κανόνα, τύπου (70-90% λεμφοκύτταρα), με  πρωτείνη>5.0 gr/dl, κάτι που αποτελεί δείκτη υψηλής διαγνωστικής αξίας, με φυσιολογική ή μειωμένη γλυκόζη. Σπάνια παρατηρείται ηωσινοφιλία και μεσοθηλιακά κύτταρα.4,5 Το τελευταίο αποδίδεται στο γεγονός ότι αυτές οι συλλογές είναι μεγάλες  και καλύπτουν όλο το πνευμονικό παρέγχυμα. Είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. Παρατηρούνται κυρίως σε λοίμωξη που διηθεί τα άνω πνευμονικά πεδία, εμφανίζοντας σε ποσοστό 19% θολερότητα συνδυαζόμενη με οζώδες ή εμβαλωματικό πρότυπο.6 Συνήθως παρατηρείται κατάληψη του παρεγχύματος στο 85% των περιπτώσεων  στην CT και 20% στην ακτινογραφία θώρακος. HIV ΛΟΙΜΩΞΗ7-10 Σε αυτούς τους ασθενείς παρατηρούνται: • μικρότερη διάρκεια των συμπτωμάτων • λιγότερος πόνος • πυρετός • απώλεια βάρους • μεγαλοηπατία και μεγαλοσπληνία • μειωμένα CD-4 και αυξημένα ενδοθηλιακά κύτταρα στο υγρό, λόγω ανοσοκαταστολής. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση τίθεται μέσω κυτταρολογικού ελέγχου του παρακεντηθέντος υγρού, μέσω εύρεσης ειδικών βιοδεικτών (ADA, INF-γ, INF-γ RA, PCR) μέσω ελέγχου του επιχρίσματος πτυέλων και κυτταρικών καλλιεργειών και μέσω βιοψίας του υπεζωκότα, η οποία είναι η διαγνωστική δοκιμασία εκλογής(gold standard).11,12 • ADA Η ADA είναι θετική στην φυματίωση, το εμπύημα και την ρευματοειδή αρθρίτιδα, εμφανίζοντας τιμές πάνω από 40 (ADA>40 U/L). Η διαγνωστική αξία αυτού του αποτελέσματος αυξάνει σημαντικά όταν PF lymph/poly >3.13-15 • INF-γ Διαγνωστική για τιμές πάνω από 140 (INF-γ>140 pg/ml). Αυτές οι τιμές είναι εξαιρετικά διαγνωστικές. Θετική INF-γ παρατηρείται τόσο στο εμπύημα, όσο και στην ρευματοειδή αρθρίτιδα.16,17 • ADA vs INF-γ Ευαισθησία + Ειδικότητα ΑDA= 93% Ευαισθησία + Ειδικότητα INF-γ= 95% H ΑDA είναι πιο φθηνή και για τους άνωθι λόγους είναι δείκτης εκλογής. • INF-γ RA (INF-γ Release Assays) Πρόκειται για ένα νέο δείκτη, που συνίσταται στην μετρούμενη στο υγρό, παραχθείσα από τα κύτταρα, INF, κατόπιν διέγερσης των κυττάρων, με εγχυόμενα αντιγόνα. Αρχικώς χρησιμοποιήθηκε αντί δερματινοαντίδρασης. Δεν μπορεί να διακρίνει την ενεργό από την παρελθούσα λοίμωξη.18-23   • PCR Χρησιμοποιήθηκε για την μοριακή ταυτοποίηση και πολλαπλασιασμό του μυκοβακτηριδιακού DNA.Τα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά. Δεν χρησιμοποιείται.23 ΘΕΡΑΠΕΙΑ •  Φάρμακα Ίδια με την πνευμονική ΤΒ. •  Θωρακοκέντηση Ένδειξη αποτελεί η δύσπνοια, για την οποία δρα ανακουφιστικά. Δεν παρατηρούνται μακροπρόθεσμα οφέλη. Δεν συνίσταται γενικώς.24. • Chest Tube Ανώφελο, χωρίς ενδείξεις25 • Κορτικοστεροειδή Ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση των οξέων εκδηλώσεων της συλλογής, χωρίς μακροπρόθεσμα οφέλη.26 ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ). Μπορεί να μεταπέσει σε πνευμονική και  ΤΒ εξωπνευμονική (εντερική) μορφή. Η λεμφοκυτταρική επικράτηση (80-90%) είναι τυπική (πχ. Συλλογές με λεμφοκύτταρα περίπου 50% δύσκολα οφείλονται σε ΤΒ). Οι συλλογές είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. H ΑDA είναι ο δείκτης εκλογής. Δεν πρέπει να υπερεκτιμάται, ούτε να υποεκτιμάται το αποτέλεσμα του ελέγχου πτυέλων και κυτταρολογικής, διότι η ειδικότητά των είναι μικρή(αθροιστικά εγγύς του 60%).  Η ιδανική θεραπεία είναι η έγκαιρη, αποτελεσματική και πλήρης αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας λοίμωξης από ΤΒ, ώστε να αποφευχθεί η συλλογή. Μοιάζει με ηφαίστειο που μπορεί να εκραγεί και για αυτό τον λόγο απαιτείται εγρήγορση από τον κλινικό ιατρό. Βιβλιογραφία: 1.Domoua, K., T. Daix, et al. (2007). "[Tuberculous pleural effusion and HIV infection at the pulmonary disease clinic in Abidjan, Ivory Coast]." Rev Pneumol Clin 63(5 Pt 1): 301-3. [PubMed] 2.Sane, M., K. Ba-Fall, et al. (2007). "[Empiric antituberculous therapy in patients with unexplained exsudative pleural effusion. Is it valid in Senegal?]." Rev Pneumol Clin 63(4): 247-50. [PubMed] 3.Wang, C. S., H. C. Chen, et al. (2008). "The impact of age on the demographic, clinical, radiographic characteristics and treatment outcomes of pulmonary tuberculosis patients in Taiwan." Infection 36(4): 335-40. [PubMed] 4.Porcel, J. M. (2009). "Tuberculous Pleural Effusion." Lung. [PubMed] 5.Jafari, C. and C. Lange (2008). "Suttons's law: local immunodiagnosis of tuberculosis." Infection 36(6): 510-4. [PubMed] 6.Kim, H. J., H. J. Lee, et al. (2006). "The prevalence of pulmonary parenchymal tuberculosis in patients with tuberculous pleuritis." Chest 129(5): 1253-8. [PubMed] 7.Mankatittham, W., S. Likanonsakul, et al. (2009). "Characteristics of HIV-infected tuberculosis patients in Thailand." Southeast Asian J Trop Med Public Health 40(1): 93-103. [PubMed] 8.Hodsdon, W. S., H. Luzze, et al. (2001). "HIV-1-related pleural tuberculosis: elevated production of IFN-gamma, but failure of immunity to Mycobacterium tuberculosis." Aids 15(4): 467-75. [PubMed] 9.Luetkemeyer, A. F., E. D. Charlebois, et al. (2007). "Comparison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals." Am J Respir Crit Care Med 175(7): 737-42. [PubMed] 10.Baba, K., S. Sornes, et al. (2008). "Evaluation of immune responses in HIV infected patients with pleural tuberculosis by the QuantiFERON TB-Gold interferon-gamma assay." BMC Infect Dis 8: 35. [PubMed] 11.Lin, M. T., J. Y. Wang, et al. (2009). "Mycobacterium tuberculosis and polymorphonuclear pleural effusion: incidence and clinical pointers." Respir Med 103(6): 820-6. [PubMed] 12.Porcel, J. M., M. Vives, et al. (2009). "Biomarkers of infection for the differential diagnosis of pleural effusions." Eur Respir J. [PubMed] 13.Zemlin, A. E., L. J. Burgess, et al. (2009). "The diagnostic utility of adenosine deaminase isoenzymes in tuberculous pleural effusions." Int J Tuberc Lung Dis 13(2): 214-20. [PubMed] 14.Burgess, L. J., F. J. Maritz, et al. (1996). "Combined use of pleural adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio. Increased specificity for the diagnosis of tuberculous pleuritis." Chest 109(2): 414-9. [PubMed] 15.Dimakou, K., G. Hillas, et al. (2009). "Adenosine deaminase activity and its isoenzymes in the sputum of patients with pulmonary tuberculosis." Int J Tuberc Lung Dis 13(6): 744-8. [PubMed] 16.Krenke, R., A. Safianowska, et al. (2008). "Pleural fluid adenosine deaminase and interferon gamma as diagnostic tools in tuberculosis pleurisy." J Physiol Pharmacol 59 Suppl 6: 349-60. [PubMed] 17.Dheda, K., R. N. van Zyl-Smit, et al. (2009). "Utility of quantitative T cell responses versus unstimulated IFN-{gamma} for the diagnosis of pleural tuberculosis." Eur Respir J. [PubMed] 18.Lee, L. N., C. H. Chou, et al. (2009). "Enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in the diagnosis of tuberculous pleurisy." Clin Microbiol Infect 15(2): 173-9. [PubMed] 19.Syed Ahamed Kabeer, B., R. Sikhamani, et al. (2009). "Role of interferon gamma release assay in active TB diagnosis among HIV infected individuals." PLoS One 4(5): e5718 [PubMed] 20.Bocchino, M., A. Matarese, et al. (2008). "Performance of two commercial blood IFN-gamma release assays for the detection of Mycobacterium tuberculosis infection in patient candidates for anti-TNF-alpha treatment." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 27(10): 907-13. [PubMed] 21.Hooper, C. E., Y. C. Lee, et al. (2009). "Interferon-gamma release assays for the diagnosis of TB pleural effusions: hype or real hope?" Curr Opin Pulm Med 15(4): 358-65. [PubMed] 22.Chegou, N. N., G. Walzl, et al. (2008). "Evaluation of adapted whole-blood interferon-gamma release assays for the diagnosis of pleural tuberculosis." Respiration 76(2): 131-8. [PubMed] 23.Villegas, M. V., L. A. Labrada, et al. (2000). "Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase, and interferon-gamma in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis." Chest 118(5): 1355-64. [PubMed] 24.Khadadah, M. E., A. T. Muqim, et al. (2009). "Closed percutaneous pleural biopsy. A lost art in the new era." Saudi Med J 30(6): 793-7. [PubMed] 25.Tscheikuna, J., S. Silairatana, et al. (2009). "Outcome of medical thoracoscopy." J Med Assoc Thai 92 Suppl 2: S19-23. [PubMed] 26.Evans, D. J. (2008). "The use of adjunctive corticosteroids in the treatment of pericardial, pleural and meningeal tuberculosis: do they improve outcome?" Respir Med 102(6): 793-800. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 08.09.09 )

 

< Προηγ.		Επόμ. >