School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens
Corresponding Author:
Dimitrios N. Moris Anastasiou Gennadiou 56, 11474 Athens, Greece Tel:210-6440590, cell phone:6973671665, E-mail:
Αυτό το ηλεκτρονικό μήνυμα προστατεύεται από spam bots, θα πρέπει να έχετε ενεργοποιημένη τη Javascript για να το δείτε
Abstract
Ventilator-associated
pneumonia (VAP) is a sub-type of hospital-acquired pneumonia (HAP) which
occurs in people who are on mechanical ventilation for at least 48
hours. Adding urinary tract infections are considered to be the most
common ones in ICU. VAP is divided in premature (in 48 - 72hours) and
mature (after 72 hours). This medical condition results from
bacterial transcolonization of the upper airways or the digestive
system and then the infectious emissions are brought down into the
lungs. VAP diagnosis is extremely hard as it is based on advanced clinical
skills and lots of data. Treatment of VAP is primarily empiric
therapy and then antibiotics should be matched to known causative bacteria.
Significant role in the prognosis of VAP has to do with prevention actions as
well as bundles of supporting medical procedures. Clinical research is
focused on the use of hot - wet converters that aim to dampen the patient and
on when is the suitable time for intensive or not treatment.
Δημήτριος Ν. Μώρης Αναστασίου Γενναδίου 56, 11474 Αθήνα Τηλ:210-6440590, κιν:6973671665, e-mail:
Αυτό το ηλεκτρονικό μήνυμα προστατεύεται από spam bots, θα πρέπει να έχετε ενεργοποιημένη τη Javascript για να το δείτε
Περίληψη
Με τον όρο πνευμονία του αναπνευστήρα (Ventilator-associated pneumonia = VAP) ονομάζεται η πνευμονία που αναπτύσσεται μετά από τουλάχιστον 48 ώρες από την έναρξη της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, αποτελώντας την πιο συχνή λοίμωξη στη ΜΕΘ σήμερα μαζί με τις ουρολοιμώξεις. Χωρίζεται σε πρώιμη (μεταξύ 48-72 ωρών) και όψιμη (μετά από 72 ώρες). Προκαλείται μέσω βακτηριακού αποικισμού του ανώτερου αναπνευστικού και πεπτικού συστήματος και στη συνέχεια εισρόφηση επιμολυσμένων εκκρίσεων στο κατώτερο αναπνευστικό. Η διάγνωση της VAP είναι εξαιρετικά δύσκολη. Απαιτεί οξεία κλινική κρίση και πληθώρα δεδομένων. Η θεραπεία είναι εμπειρική και κατόπιν εξειδικεύεται ανάλογα με τον παθογόνο οργανισμό. Σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση των ασθενών φαίνεται να διαδραματίζει η εφαρμογή προληπτικών μέτρων καθώς και δέσμες (bundles) υποστηρικτικών μέτρων στους ασθενείς. Η μελέτη και η εφαρμογή νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων στους ασθενείς με ΠτΑ προσανατολίζεται στην καθιέρωση εναλλακτήρων θερμού- υγρού με στόχο την εφύγρανση του ασθενούς, καθώς και στην σωστή εκτίμηση του χρόνου κλιμάκωσης και αποκλιμάκωσης της θεραπείας.
Με τον όρο πνευμονία του αναπνευστήρα (Ventilator-associated pneumonia = VAP) ονομάζεται η πνευμονία που αναπτύσσεται μετά από τουλάχιστον 48 ώρες από την έναρξη της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Η βασική διαγνωστική -θεραπευτική ενέργεια είναι η ταυτοποίηση του υπεύθυνου παθογόνου μικροοργανισμού.1
Πρώιμη: μεταξύ 48-72 ωρών
(St
aureus, H.influenza, Str. Pneumonia)
Όψιμη:
μετά από 72 ώρες
(MRSA, Ps auroginosa,
Ainetobacter spp)
Χαρακτηριστικά της συνδρομής είναι:
- η αυξημένη συχνότητα (αποτελεί την πιο συχνή λοίμωξη στη ΜΕΘ σήμερα μαζί με τις ουρολοιμώξεις, με επίπτωση 9-40%)
- η αυξημένη θνησιμότητα (διπλάσια πιθανότητα θανάτου από παρόμοιους ασθενείς, χωρίς VAP ήτοι θνησιμότητα 15-45%)
- η επιπρόσθετη οικονομική επιβάρυνση λόγω αυξημένης διάρκειας νοσηλείας και μεγάλης νοσηρότητας.
- Ο κίνδυνος ανάπτυξης είναι μεγαλύτερος κατά την 1η εβδομάδα νοσηλείας με 3% / ημέρα
- ΗΠΑ: 17,8% όλων των ενδονοσοκομιακών λοιμώξεων. 40.0000-70.000 θάνατοι ετησίως
Πίνακας 1. Επίπτωση και αδρή θνητότητα2
Πίνακας 2. Αδρή θνητότητα 8-28%3
Πίνακας 3.Αθροιστικός
κίνδυνος ανάπτυξης VAP3
Πίνακας 4. Αιτιολογία VAP2
Παθογένεια VAP
Ο βασικός παθογενετικός μηχανισμός ανάπτυξης της VAP είναι ο βακτηριακός αποικισμός του ανώτερου αναπνευστικού και πεπτικού συστήματος και στη συνέχεια η εισρόφηση επιμολυσμένων εκκρίσεων στο κατώτερο αναπνευστικό. Σπανιότερα η διαθωρακική λοίμωξη, η πρωτοπαθής βακτηριαιμία και η διαμετάθεση μικροβίων από το ΓΕΣ(εικόνα 1).4
Εικόνα 1. Παθογένεια VAP - Αποικισμός
Πίνακας 5. Παθογένεια VAP
Πίνακας 6. Παράγοντες επιβάρυνσης
Συνθήκη πνευμονίας
Είσοδος (1ml σάλιου περιέχει 109 μικρόβια !! ) και απρόσκοπτος
πολλαπλασιασμός των μικροβίων αφού υπερνικηθεί η άμυνα των πνευμόνων δηλαδή:
1. Ανατομικοί φραγμοί (γλωττίδα, λάρυγγας)
2. Βήχας
3. Τραχειοβρογχικές εκρίσεις
4. Κυτταρική και χημική ανοσία
5. Βλενοκροσσωτή κάθαρση
6. Φαγοκυτταρικό σύστημα
• κυψελιδικά
μακροφάγα και
• πολυμορφοπύρηνα του
αίματος
Πίνακας 7. Αποικισμός στοματοφάρυγγα με Gram (-) σε διάφορους πληθυσμούς Ν Engl J Med 1969; 281:1137
Πίνακας 8. Συχνότητα απομόνωσης μικροβίων από τον πνεύμονα5
Διάγνωση Η διάγνωση της VAP είναι εξαιρετικά δύσκολη. Απαιτεί οξεία κλινική κρίση και πληθώρα δεδομένων.6-7
Προτεινόμενες διαγνωστικές μέθοδοι: • Ποσοτική καλλιέργεια προστατευόμενης ψήκτρας, προστατευόμενης βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης. • Συστήματα διαγνωστικής βαθμολόγησης π.χ. CPIS. • Ποσοτικός προσδιορισμός του TREM 1 στο BAL(βρογχιοκυψελιδικό έκκριμα).
Πίνακας 9. Υπολογισμός του Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Ασφαλής διάγνωση: Νέο ή εξελισσόμενο ή εμμένον διήθημα στην α/α θώρακος, με συνοδές πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις και ένα εκ των: 1. Ακτινολογική εικόνα πνευμονικού αποστήματος και θετική καλλιέργεια υλικού δια βελόνης 2. Ιστολογική εικόνα πνευμονίας σε ανοικτή ή διαβρογχική βιοψία πνεύμονος
Πιθανή διάγνωση: Νέο ή εξελισσόμενο ή εμμένον διήθημα στην α/α θώρακος, με συνοδές πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις και ένα εκ των: 1. Θετική ποσοτική καλλιέργεια δείγματος PSB ή PBAL 2. Θετική καλλιέργεια αίματος, χωρίς άλλη κλινικά πιθανή εστία 3. Θετική καλλιέργεια πλευριτικού υγρού, με την ίδια μικροβιακή ανάπτυξη και στις βρογχικές εκκρίσεις.
Πίνακας 10. Μορφολογικά χαρακτηριστικά δείγματος βρογχικών εκρίσεων μετά απόχρεμψη ή τραχειακή αναρρόφηση
Θεραπεία
Πίνακας 11. Θεραπεία VAP8,9 (βασισμένη σε δεδομένα από BAL και PSB)
Δύσκολη αντιμετώπιση (22-73%). Γιατί ; Αυξημένη αντίσταση και ύπαρξη άτυπων μικροβίων. Για MV<7 Days = Acinetobacter, MRSA. Για MV`>7 Days = Pseudomonas. Οι αρχές θεραπείας είναι οι εξής10: 1) ταυτοποίηση του παθογόνου 2) εκτέλεση ειδικού για την ΜΕΘ αντιβιογράμματος 3) έγκαιρη αποκλιμάκωση της θεραπείας 4) μείωση της διάρκειας θεραπείας
Πίνακας 12. Πρώιμη VAP χωρίς προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών
Πίνακας 13. Πρώιμη VAP με λήψη αντιβιοτικών ή όψιμη χωρίς προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών
Πίνακας 14. Όψιμη VAP με προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών
Πρόληψη
Θέση Prone positioning, semi-recumbent positioning = ημικαθιστή θέση 30-45ο, ειδικά όταν χορηγείται εντερική διατροφή: Παρουσιάζουν δυσκολίες στην εφαρμογή. Βελτιώνουν την φυσική εξέλιξη της συνδρομής.
Παρεμβάσεις • Προτιμάται εντερική από παρεντερική διατροφή. • Περιορισμός μετακινήσεων εντός νοσοκομείου. • Μη επεμβατικός αερισμός. • Υγιεινή των χεριών (Αλκοολούχο αντισηπτικό δ/μα - Νερό και σαπούνι). • Χρήση αποστειρωμένων υλικών. • Απομόνωση (χωροταξικά και με λήψη προφυλακτικών μέτρων επαφής) των ασθενών με πολυανθεκτικά παθογόνα. • Χρήση μάσκας σε: π.χ. μυκοβακτηρίδιο - εξανθηματικές ιώσεις. • Χρήση ποδιάς - γαντιών. • Eκλεκτική αποστείρωση του εντερικού σωλήνα (SDD - μόνο για την VAP των πρώτων ημερών). • Όχι αντιβιοτική προφύλαξη σε επείγουσα διασωλήνωση. • Αναπνευστική Φυσιοθεραπεία. • Καταγραφή των λοιμώξεων στη ΜΕΘ, των υπεύθυνων παθογόνων.
Πρώιμη Τραχειοστομία Μειώνει την επίπτωση της συνδρομής. Χρησιμοποιούνται πια ενδοτραχειακοί σωλήνες καλυμμένοι με σίδηρο, οι οποίοι αν και μειώνουν την επίπτωση, δεν μειώνουν την διάρκεια νοσηλείας στην ΜΕΘ, την θνητότητα και την συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών.11,12
Bundles
Αποτελούν μια δέσμη υποστηρικτικών μέτρων που στόχο έχουν την βελτίωση της πρόγνωσης. Συνίστανται στην: • Χορήγηση προφυλακτικής θεραπείας για το πεπτικό έλκος, την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κ.α. • Χρήση σουκραλφάτης αντί Η2 ανταγωνιστών ή αντιόξινων για προφύλαξη πεπτικού από αιμορραγία λόγω stress • Αποφυγή αντιμικροβιακής θεραπείας και συνδυασμού των για μεγάλο χρονικό διάστημα. • Αποφυγή παρατεταμένης ρινικής διασωλήνωσης • Μέτρα για αποφυγή τυχαίας αποσωλήνωσης • Αποφυγή επαναδιασωλήνωσης • Αποφυγή παραμονής αυξημένου όγκου τροφής στο στομάχι, έλεγχος υπολείμματος. • Εφύγρανση ασθενούς με εναλλακτήρες ύγρανσης- θέρμανσης (Heat and moisture exchangers) • Διατήρηση πιέσεως cuff - 20 cm H2O13,14 • Νεφελοποιητές: Υπό διερεύνηση15 • Ambu: Να προφυλάσσονται όταν δεν χρησιμοποιούνται • Στοματική υγιεινή με διάλυμα χλωρεξιδίνης16 • Αποφυγή προφυλακτικής χρήσης αντιβιοτικών σε spray • Εντατική ινσουλινοθεραπεία = γλυκόζη αίματος 80-110 mg/dl 17-20
Δεν φαίνεται να είναι επαρκείς δείκτες για τον καθορισμό της πρόγνωσης.21-23
Νέες νοσολογικές οντότητες
• HAP (Hospital Associated Pneumonia) = λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού σε 48h τουλάχιστον μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και όχι πριν τη στιγμή της εισαγωγής. 48 -72 ή και 96h = Πρώιμη. Μετά τις 96 h = Όψιμη . Η 2η σε συχνότητα νοσοκομειακή λοίμωξη μετά τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Η αδρή θνητότητα HAP είναι υψηλή & κυμαίνεται από 30% έως70%
• HCAP (Health Care Associated Pneumonia) = Σε ασθενείς που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ή γηριατρικά ιδρύματα = πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας. Αναπτύσσεται σχεδόν άμεσα (5-7 ημέρες) μετά από την εκτέλεση διαφόρων ιατρικών παρεμβάσεων εντός του νοσοκομείου. Στην ίδια κατηγορία εντάσσεται και η NHAP (Nursing Home Associated Pneumonia). Αντιμετωπίζονται με εμπειρική αγωγή.24,25
Βελτίωση Εκπαιδευτικών Προγραμμάτων
Νέες γνώσεις: Στοματική και ρινική διασωλήνωση, πρηνής θέση, υπογλωττιδική διασωλήνωση, ετοιμότητα για απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα, ανταλλάκτης θερμότητας-υγρασίας.26-28
ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η VAP φαίνεται ότι είναι, συχνό τώρα πια, σύνδρομο στις ΜΕΘ, δύσκολο στην αντιμετώπιση και με μεγάλη θνητότητα. Τα αντιβιοτικά δεν δείχνουν να φέρνουν επανάσταση στη πρόγνωση της συνδρομής. Στόχος πρέπει να είναι: - η μείωση του αποικισμού - ο περιορισμός της αναρρόφησης - η ρήξη της αλυσίδας της μεταδοτικότητας - η γνώση της σωστής χρήσης της βανκομυκίνης (know "no-to-vanco") - η γνώση του σημείου αλλαγής ή διακοπής της θεραπείας. Το σημείο, της φυσικής ιστορίας της συνδρομής, που θα πρέπει να αρχίσει η αποκλιμάκωση της θεραπείας αποτελεί σημείο συζήτησης και επιπρόσθετης αναζήτησης και έρευνας.
Βιβλιογραφία:
1. Valencia, M. and A. Torres. "Ventilator - associated pneumonia." Curr Opin Crit Care. 2009;15(1): 30-5. [PubMed]
2. Tobin, M. J. "Critical care medicine in AJRCCM 2002." Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(3): 294-305. [PubMed]
3. Fagon, J. Y., J. Chastre, et al. "Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques." Am Rev Respir Dis. 1989;139(4): 877-84. [PubMed]
4. Palmer, L. B. "Ventilator-associated infection." Curr Opin Pulm Med. 2009;15(3): 230-5. [PubMed]
5. Estes, R. J. and G. U. Meduri. "The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation." Intensive Care Med. 1995;21(4): 365-83. [PubMed]
6. Morrow, B. M., A. C. Argent, et al. "Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilator-associated pneumonia." S Afr Med J. 2009;99(4 Pt 2): 255-67. [PubMed]
7. Fagon, J. Y., J. Chastre, et al. "Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients." Am Rev Respir Dis. 1988;138(1): 110-6. [PubMed]
8. Kuti, J. L., E. Shore, et al. "Tackling empirical antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in your ICU: guidance for implementing the guidelines." Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(1): 102-15. [PubMed]
9. Torres, A., S. Ewig, et al. "Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective." Intensive Care Med. 2009;35(1): 9-29. [PubMed]
10. "American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States." Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(9): 1169-227. [PubMed]
11. Muscedere, J., P. Dodek, et al. "Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: diagnosis and treatment." J Crit Care. 2008;23(1): 138-47. [PubMed]
12. Ruffell, A. and L. Adamcova. "Ventilator-associated pneumonia: prevention is better than cure." Nurs Crit Care. 2008;13(1): 44-53. [PubMed]
13. Sole, M. L., D. A. Penoyer, et al. "Assessment of endotracheal cuff pressure by continuous monitoring: a pilot study." Am J Crit Care. 2009;18(2): 133-43. [PubMed]
14. Valencia, M., M. Ferrer, et al. "Automatic control of tracheal tube cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position: a randomized trial." Crit Care Med. 2007;35(6): 1543-9. [PubMed]
15.Ricard, J. D. "Gold standard for humidification: heat and moisture exchangers, heated humidifiers, or both?" Crit Care Med. 2007;35(12): 2875-6. [PubMed]
16. Tantipong, H., C. Morkchareonpong, et al. "Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia." Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(2): 131-6. [PubMed]
17.Venkatram, S., S. Rachmale, et al. "Study of device use adjusted rates in health care-associated infections after implementation of "bundles" in a closed-model medical intensive care unit." J Crit Care. 2009. [PubMed]
18. O'Keefe-McCarthy, S., C. Santiago, et al. "Ventilator-associated pneumonia bundled strategies: an evidence-based practice." Worldviews Evid Based Nurs. 2008;5(4): 193-204. [PubMed]
19. Michalia, M., M. Kompoti, et al. "Diabetes mellitus is an independent risk factor for ICU-acquired bloodstream infections." Intensive Care Med. 2009;35(3): 448-54. [PubMed]
20. Fahy, B. G., A. M. Sheehy, et al. "Glucose control in the intensive care unit." Crit Care Med. 2009;37(5): 1769-76. [PubMed]
21. Vandijck, D. M., S. G. Oeyen, et al. "Hyperglycaemia upon onset of ICU-acquired bloodstream infection is associated with adverse outcome in a mixed ICU population." Anaesth Intensive Care. 2008;36(1): 25-9. [PubMed]
22. Merz, T. M. and S. Finfer. "Pro/con debate: Is intensive insulin therapy targeting tight blood glucose control of benefit in critically ill patients?" Crit Care. 2008;12(2): 212. [PubMed]
23.Marwick, C. and P. Davey. "Care bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital?" Curr Opin Infect Dis. 2009;22(4): 364-9. [PubMed]
24.Poch, D. S. and D. E. Ost. "What are the important risk factors for healthcare-associated pneumonia?" Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(1): 26-35. [PubMed]
25. Rotstein, C., G. Evans, et al. "Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults." Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1): 19-53. [PubMed]
26. Hawe, C. S., K. S. Ellis, et al. "Reduction of ventilator-associated pneumonia: active versus passive guideline implementation." Intensive Care Med .2009;35(7): 1180-6. [PubMed]
27. Reeve, J. C. "Instillation of normal saline before suctioning reduces the incidence of pneumonia in intubated and ventilated adults." Aust J Physiother. 2009;55(2): 136. [PubMed]
28. Lellouche, F., S. Taille, et al. "Humidification performance of 48 passive airway humidifiers: comparison with manufacturer data." Chest. 2009;135(2): 276-86. [PubMed] ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦ
Παθολογία 
