Skip to content

Green color

Narrow screen resolution  Wide screen resolution  Increase font size  Decrease font size  Default font size  Skip to content Default color Pink color Green color Green color
Αρχική σελίδα arrow Παθολογία arrow Ανασκοπήσεις arrow Κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές
Κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές Εκτύπωση E-mail
Γράφει ο/η Δημήτριος Μώρης, Βασίλειος Μπονάτσος, Μιχαήλ Νάνος   
23.09.09

Συντάκτες: Δημήτριος Μώρης, Βασίλειος Μπονάτσος, Μιχαήλ Νάνος

Για τις υπεζωκοτικές συλλογές οφειλόμενες σε κάποια κακοήθεια, ισχύουν:
- αποτελούν την πιο κοινή αιτία υποξίας ή χρόνιας exudative (εξιδρωματικής)  συλλογής σε γηριατρικούς ασθενείς
- φανερώνουν συστηματική διασπορά της νόσου
- έχουν πολύ κακή πρόγνωση (μέση επιβίωση 90 μόνο ημέρες!)
- δεν επιδέχονται αποτελεσματική χειρουργική αντιμετώπιση

Θεωρείται πως πρέπει να αντιμετωπιστεί η συλλογή υγρού μόνο εάν ο ασθενής παρουσιάζει δύσπνοια και μόνο εάν αυτή η δύσπνοια υφίεται μετά από προηγούμενη θωρακική παρακέντηση. Σε περίπτωση απουσίας δύσπνοιας στον ασθενή συστήνεται η μη αντιμετώπιση της πλευριτικής συλλογής.

Η διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής γίνεται με:
- κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού
- καρκινικούς δείκτες στο πλευριτικό υγρό (pleural fluid tumor markers)
- φλουροκυτταρομετρία πλευριτικού υγρού
- υπεζωκοτική βιοψία δια βελόνης
- θωρακοσκόπηση
- ανοικτή υπεζωκοτική βιοψία

Χαρακτηριστικά ατόμων με πλευριτική συλλογή η οποία αποδείχθηκε κακοήθης είναι τα εξής:
- απυρεξία
- συμπτωματολογία διάρκειας μεγαλύτερης  των 4 εβδομάδων
- αιματηρό πλευριτικό υγρό
- αξονική τομογραφία ενδεικτική κακοήθειας με πνευμονικές μάζες, οζίδια και
   μάζες στο μεσοθωράκιο

Οι ασθενείς οι οποίοι καλύπτουν και τα 4 κριτήρια έχουν όλοι κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή και αυτοί με οποιαδήποτε 3 κριτήρια, το ίδιο.
Αντιθέτως, οι ασθενείς που είναι σύμφωνοι με ένα, δύο ή κανένα από τα  ανωτέρω κριτήρια, δεν έχουν ως  αιτία της πλευριτικής τους συλλογής κάποια κακοήθεια.

ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ1-5
 
• πολύ χρήσιμη δοκιμασία για τη διάγνωση κακοήθους πλευριτικής συλλογής

• Το 1ο δείγμα είναι ορθώς  θετικό στο 60% των περιπτώσεων ενώ η λήψη 3 δειγμάτων  ανεβάζει το ποσοστό αυτό πάνω απο 80%. (συστείνεται η λήψη το πολύ δύο δειγμάτων και  την πραγματοποίηση άλλων διαθεσιμων δοκιμασιών αν συνεχίσει η ύπαρξη υποψίας.)

• πολύ αποτελεσματική στην διάγνωση του αδενοκαρκινώματος (περίπου 100%) και λιγότερο σε αυτή  του  λεμφώματος, του μεσωθηλιώματος και του πλακώδους καρκίνωματος.

ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΟ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ ΥΓΡΟ6,7

• διενεργούνται εφόσον η κυτταρολογία πλευριτικού υγρού αποδειχθεί αρνητική για κακοήθεια αλλά υπάρχει ακόμα η υποψία της

• πρόκειται για το CEA, το CA 15-3, το CA 19-9 και την ενολάση

• κατά τη γνώμη του ομιλητή η δυνατότητα χρήσης  τους για να θέσουμε διάγνωση  κακοήθειας  μόνο από τη θετικότητά τους είναι απογοητευτικά  εσφαλμένη

• δεν είναι αξιόπιστοι από μόνοι τους για την διάγνωση κακοήθειας

ΦΛΟΥΡΟΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΙΑ  ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ8-13

• παρέχει ταχεία ποσοτικοποίηση του πυρηνικού DNA

• είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη ομοιογενών κυττάρων σε λέμφωμα γι' αυτό και ο ομιλητής τη συστήνει μόνο σε υποψία λεμφώματος.

ΤΥΦΛΗ ΒΙΟΨΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ14-16

• είναι σε θέση να διαγνώσει υπεζωκοτική κακοήθεια αλλά η κυτταρολογία είναι πολύ προτιμώτερη

• χρησιμοποιήθηκε 40 χρόνια πριν ως το πιο συχνό μέσο για την διάγνωση φυματιώδους πλευρίτιδας

• σύμφωνα με παλαιότερη μελέτη σε ασθενείς με αρνητική κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού που είχαν όμως κακοήθη αιτιολογία, η τυφλή υπεζωκοτική βιοψία ήταν θετική στο 17% μόνο.

ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

• πολύ αξιόπιστη για τη διάγνωση υπεζωκοτικής βλάβης. Για κακοήθεια (πχ μεσοθηλίωμα) >90% και για φυματίωση ορθώς θετική >95% των περιπτώσεων. Σπάνια χρησιμοποιείται για τον καθορισμό άλλων αιτίων υπεζωκοτικής συλλογής.17-20



Α) Τοποθέτηση  «μόνιμου» υπεζωκοτικού καθετήρα22,23,35

• Ο 'Pleurx' καθετήρας χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στις ΗΠΑ. Είναι ένας 16,5 fr σιλικονούχος καθετήρας, 66 εκατοστών. Χρησιμεύει για την παροχέτευση μέρα παρά μέρα της συλλογής.

• η εισαγωγή του καθετήρα γίνεται υπό τοπική αναισθησία, σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς και ίσως υπό υπερηχογραφική ή φλουροσκοπική καθοδήγηση.

• χρησιμοποιείται η τεχνική Seldinger

• σύμφωνα με τις πρώτες μεγάλες μελέτες με εισαγωγές τέτοιων καθετήρων σε ασθενείς, στο 4,4% αυτών απέτυχε η τοποθέτησή τους, στο 39% υπήρξε πλήρης έλεγχος των συμπτωμάτων και στο 50% μερικός έλεγχός τους.

• δεν υπάρχει αμφιβολία πως αποτελούν την θεραπεία πρώτης γραμμής σε συμπτωματική κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημά τους είναι ότι δεν απαιτούν τη νοσηλεία του ασθενούς πράγμα  σημαντικό αν αναλογιστούμε πως το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μονάχα 90 ημέρες.

• σύμφωνα με νεότερες μελέτες υπήρξε μικρή αποτυχία τοποθέτησης των καθετήρων  και το 58,6% των καθετήρων απομακρύνθηκαν μετά από ελάχιστο 29 ημερών.

• εμφανίζει τις λιγότερες επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν το εμπύημα,  την απόφραξη του καθετήρα λόγω δημιουργίας θρόμβου ή λόγω διήθησης από τον όγκο οπότε και απαιτείται αφαίρεση του καθετήρα, τοπικές λοιμώξεις στο σημείο εισόδου ή θωρακικό πόνο μετά την παροχέτευση της συλλογής. (γι' αυτό η παροχέτευση γίνεται με αργό ρυθμό)

• Καταφέρνει να ελέγξει τα συμπτώματα στο 90% των ασθενών με κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή και χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση του κακοήθους ασκίτη.

• Απαιτείται χρόνος για την εκμάθηση από την οικογένεια του ασθενούς του χειρισμού του καθετήρα ή η οργανωση κατ' οίκων νοσηλευτικών υπηρεσιών

Β) Πλευρόδεση
Πλευρόδεση είναι η διαδικασία εξάλειψης του σάκου μέσα στον οποίο αποθηκεύεται το υγρό, «κολλώντας» τα δύο υπεζωκοτικά φύλλα του μεταξύ τους. Γίνεται με έγχυση ειδικής σκληρυντικής ουσίας εντός του σάκου αφού πρώτα αφαιρεθεί όλο το υγρό.24,25 Παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την πλευρόδεση είναι:

- ταλκ
- παράγωγα τετρακυκλίνης (τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη)
- αντινεοπλασματικοί παράγοντες (βλεομυκίνη)
- νιτρικός άργυρος
- ιωδοποβιδόνη (Betadine)32

Το ταλκ είναι το πιο δημοφιλές.26-30,32 Αυτό λόγω του χαμηλού του κόστους. Ωστόσο, ενέχεται ο κίνδυνος εμφάνισης ARDS το οποίο είναι θανατηφόρο στο 1-2% των περιπτώσεων. Δεν παρατηρείται αυτή η επιπλοκή μετά την χρήση βλεομυκίνης. Γι' αυτό και το ταλκ από πολλούς  δεν χρησιμοποιείται πλέον. Δεν υπάρχουν επαρκείς εξηγήσεις για το γιατί προκαλεί ARDS. Πιθανώς ευθύνεται το μικρό μέγεθος των συστατικών του, μιας και μικρότερα συστατικά απορροφώνται συστηματικά και κινούνται διαϋπεζωκοτικά ή συντελούν στον σχηματισμό μεγαλύτερης ποσότητας κυτοκινών. Τα παράγωγα τετρακυκλίνης χρησιμοποιήθηκαν το 1980. Οδηγούν στην εμφάνιση ισχυρού πόνου γι' αυτό και δεν χρησιμοποιούνται συχνά. Σήμερα χρησιμοποιείται η δοξυκυκλίνη 500 mg. Η υποστηρικτική θεραπεία κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής περιλαμβάνει τη χορήγηση οξυγόνου (μειονέκτημα: μη φορητό, ακριβό) καθώς και οποιούχων για ανακούφιση του πόνου (Α.Ε. δυσκοιλιότητα, διαννοητική σύγχιση).

ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Τονίζεται η αξία της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της πρωτοπαθούς βλάβης, παρά η αντιμετώπιση της συλλογής, η οποία συχνά υποτροπιάζει{στο 1/3των ασθενών}. Θεραπεία γίνεται παρηγορητικά, μόνο σε περιπτώσεις δύσπνοιας. Δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόπιστος δείκτης για την τεκμηρίωση της φύσης της συλλογής. Πρόσφατα απεδείχθη ότι ούτε η ενολάση μπορεί να έχει αυτόν το ρόλο. Η θωρακοσκόπηση δεν δύναται να διαγνώσει καλοήθειες.31 Μια πολλά υποσχόμενη προοπτική για την πλευρόδεση σε τέτοιου είδους συλλογές αποτελεί η χρήση κυτοκινών. Επιπροσθέτως καθίσταται σαφές, ότι υπάρχουν ενδείξεις συσχέτισης της χορήγησης τάλκη και της προκλήσεως νεφρικής ανεπάρκειας.32 Μια ενδιαφέρουσα παρέμβαση είναι και η πλευροπεριτοναϊκή επικοινωνία, η οποία υπερέχει όλων των άλλων παροχετευτικών επεμβάσεων, διότι σχετίζεται με λιγότερες λοιμώξεις και διατήρηση των πρωτεϊνών.33,34 Σε περιπτώσεις "trapped lung" μετά από πνευμονεκτομή, δεν χρησιμοποιείται πλευρόδεση, η οποία μάλλον αντενδείκνυται.35 Τέλος πρέπει να υπογραμμιστεί ότι δεν υπάρχει gold standard μέθοδος για την πλευρόδεση.36
 
Βιβλιογραφία:

1.Hedley, D. W., J. Philips, et al. (1984). "Measurement of cellular DNA content as an adjunct to diagnostic cytology in malignant effusions." Eur J Cancer Clin Oncol 20(6): 749-52. [PubMed]

2.Bielsa, S., M. J. Panades, et al. (2008). "[Accuracy of pleural fluid cytology in malignant effusions]." An Med Interna 25(4): 173-7. [PubMed]

3.Cakir, E., F. Demirag, et al. (2009). "Cytopathologic differential diagnosis of malignant mesothelioma, adenocarcinoma and reactive mesothelial cells: A logistic regression analysis." Diagn Cytopathol 37(1): 4-10. [PubMed]

4.Pu, R. T., T. J. Giordano, et al. (2008). "Utility of cytology microarray constructed from effusion cell blocks for immunomarker validation." Cancer 114(5): 300-6. [PubMed]

5.Shintani, Y., M. Ohta, et al. (2009). "Intraoperative pleural lavage cytology after lung resection as an independent prognostic factor for staging lung cancer." J Thorac Cardiovasc Surg 137(4): 835-9. [PubMed]

6.Gaspar, M. J., J. De Miguel, et al. (2008). "Clinical utility of a combination of tumour markers in the diagnosis of malignant pleural effusions." Anticancer Res 28(5B): 2947-52. [PubMed]

7.Bielsa, S., A. Esquerda, et al. (2009). "High levels of tumor markers in pleural fluid correlate with poor survival in patients with adenocarcinomatous or squamous malignant effusions." Eur J Intern Med 20(4): 383-6. [PubMed]

8.Huang, M. S., M. S. Tsai, et al. (1994). "Comparison of nucleolar organiser regions and DNA flow cytometry in the evaluation of pleural effusion." Thorax 49(11): 1152-6. [PubMed]

9.Ceyhan, B. B., E. Demiralp, et al. (1996). "Analysis of pleural effusions using flow cytometry." Respiration 63(1): 17-24. [PubMed]

10.Hostmark, J., T. Vigander, et al. (1985). "Characterization of pleural effusions by flow-cytometric DNA analysis." Eur J Respir Dis 66(5): 315-9. [PubMed]

11.Sayed, D. M., M. M. el-Attar, et al. (2009). "Evaluation of flow cytometric immunophenotyping and DNA analysis for detection of malignant cells in serosal cavity fluids." Diagn Cytopathol 37(7): 498-504. [PubMed]

12.Flores-Staino, C., E. Darai-Ramqvist, et al. (2009). "Adaptation of a commercial fluorescent in situ hybridization test to the diagnosis of malignant cells in effusions." Lung Cancer. [PubMed]

13.Fuhr, J. E., A. A. Kattine, et al. (1992). "Flow cytometric analysis of pulmonary fluids and cells for the detection of malignancies." Am J Pathol 141(1): 211-5. [PubMed]

14.Maskell, N. A., F. V. Gleeson, et al. (2003). "Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial." Lancet 361(9366): 1326-30. [PubMed]

15.Rahman, N. M. and F. V. Gleeson (2008). "Image-guided pleural biopsy." Curr Opin Pulm Med 14(4): 331-6. [PubMed]

16.Adams, R. F., W. Gray, et al. (2001). "Percutaneous image-guided cutting needle biopsy of the pleura in the diagnosis of malignant mesothelioma." Chest 120(6): 1798-802. [PubMed]

17.Colt, H. G. (1995). "Thoracoscopy. A prospective study of safety and outcome." Chest 108(2): 324-9. [PubMed]

18.Tscheikuna, J., S. Silairatana, et al. (2009). "Outcome of medical thoracoscopy." J Med Assoc Thai 92 Suppl 2: S19-23. [PubMed]

19.Arapis, K., R. Caliandro, et al. (2006). "Thoracoscopic palliative treatment of malignant pleural effusions: results in 273 patients." Surg Endosc 20(6): 919-23. [PubMed]

20.Mathur, P. N. and R. Loddenkemper (1995). "Medical thoracoscopy. Role in pleural and lung diseases." Clin Chest Med 16(3): 487-96. [PubMed]

21.Musani, A. I. (2009). "Treatment options for malignant pleural effusion." Curr Opin Pulm Med 15(4): 380-7. [PubMed]

22.Sahin, U., M. Unlu, et al. (2001). "The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions." Respiration 68(5): 501-5. [PubMed]

23.Schneider, T., P. Reimer, et al. (2009). "Recurrent pleural effusion: who benefits from a tunneled pleural catheter?" Thorac Cardiovasc Surg 57(1): 42-6. [PubMed]

24.Sekiya, M., T. Ishiwata, et al. (2009). "Malignant pleurisy associated with primary lung cancer well controlled by pleurodesis using distilled water." Intern Med 48(12): 1051-5. [PubMed]

25.Shaw, P. and R. Agarwal (2004). "Pleurodesis for malignant pleural effusions." Cochrane Database Syst Rev(1): CD002916. [PubMed]

26.Kolschmann, S., A. Ballin, et al. (2005). "Clinical efficacy and safety of thoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleural effusions." Chest 128(3): 1431-5. [PubMed]

27.Jutley, R. S., S. Waqar, et al. (2009). "Simple technique of talc delivery for video-assisted talc pleurodesis." Gen Thorac Cardiovasc Surg 57(2): 116-7. [PubMed]

28.Aydogmus, U., S. Ozdemir, et al. (2009). "Bedside talc pleurodesis for malignant pleural effusion: factors affecting success." Ann Surg Oncol 16(3): 745-50. [PubMed]

29.Terra, R. M., J. J. Junqueira, et al. (2009). "Is full postpleurodesis lung expansion a determinant of a successful outcome after talc pleurodesis?" Chest 136(2): 361-8. [PubMed]

30.Sioris, T., E. Sihvo, et al. (2009). "Long-term indwelling pleural catheter (PleurX) for malignant pleural effusion unsuitable for talc pleurodesis." Eur J Surg Oncol 35(5): 546-51. [PubMed]

31.Casal, R. F., G. A. Eapen, et al. (2009). "Medical thoracoscopy." Curr Opin Pulm Med 15(4): 313-20. [PubMed]

32.Das, S. K., S. K. Saha, et al. (2008). "A study of comparison of efficacy and safety of talc and povidone iodine for pleurodesis of malignant pleural effusions." J Indian Med Assoc 106(9): 589-90, 592. [PubMed]

33.Tsang, V., H. C. Fernando, et al. (1990). "Pleuroperitoneal shunt for recurrent malignant pleural effusions." Thorax 45(5): 369-72. [PubMed]

34.Genc, O., M. Petrou, et al. (2000). "The long-term morbidity of pleuroperitoneal shunts in the management of recurrent malignant effusions." Eur J Cardiothorac Surg 18(2): 143-6. [PubMed]

35.Efthymiou, C. A., T. I. Masoudi, et al. (2009). "Malignant pleural effusion in the presence of trapped lung. Five-year experience of PleurX tunnelled catheters." Interact Cardiovasc Thorac Surg. [PubMed]
 
36.Colt, H. G. and M. Davoudi (2008). "The ideal pleurodesis agent: still searching after all these years." Lancet Oncol 9(10): 912-3. [PubMed]
Τελευταία ανανέωση ( 01.10.09 )
 
< Προηγ.   Επόμ. >
[ Πίσω ]

Σχετικα Θεματα

Μικρα Νεα

Διαβάστε εδώ τα αποτελέσματα της πρόσφατης έρευνας της ΕΝΙΕΥ για την επαγγελματική εξουθένωση των ειδικευομένων ιατρών.