Κυστική Ίνωση: η μεγάλη πρόκληση για τον σύγχρονο ιατρό

Γράφει ο/η Μώρης Ν. Δημήτριος, Μπονάτσος Γ. Βασίλειος, Ξενογιάννης Ν. Σταύρος

30.09.09

Συντάκτες: Μώρης Ν. Δημήτριος, Μπονάτσος Γ. Βασίλειος, Ξενογιάννης Ν. Σταύρος Η κυστική ίνωση αποτελεί την συχνότερη συγγενή πνευμονική πάθηση στους λευκούς με συχνότητα 1:15000. Λόγω της βελτίωσης των τεχνικών διάγνωσης και των θεραπευτικών σχημάτων, ο μέσος όρος επιβίωσης ανήλθε στα 30-35 έτη. Οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου που κωδικοποιεί τον CFT υποδοχέα(CFTR) (αντλία Cl). Το γονίδιο της CFTR εδράζεται στο μακρό σκέλος του χρωμοσώματος 7.Διαταραχή της διαμεμβρανικής μετακίνησης ιόντων Cl και Na  με αποτέλεσμα δημιουργία παχύρευστης βλέννης , Η κυριότερη μετάλλαξη είναι της υπομονάδας  ΔF508 (54% στον Ελληνικό πληθυσμό). Η συχνότερη θανατηφόρος γενετική νόσος της λευκής φυλής (1:2000-2500 γεννήσεις).Μεταβιβάζεται με σωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Η συχνότητα των φορέων στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται σε 5-5,5%.1-5 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία εξωκρινών αδένων. Κύριες κλινικές εκδηλώσεις από το αναπνευστικό, πεπτικό, ιδρωτοποιούς και αναπαραγωγικό σύστημα. Προσβάλλει κυρίως τον πνεύμονα και προκαλεί βήχα, στεατόρροια, απώλεια ή στασιμότητα βάρους, καθήλωση ή καθυστέρηση της ανάπτυξης, ειλεός από μηκώνιο,6 πρόπτωση ορθού, ελλιπής πρόσληψη βάρους, εγκολεασμός, ατρησία εντέρου υπεργλυκαιμία, παρατεινόμενος ίκτερος σε νεογνά, χρόνια ηπατοπάθεια (εστιακή χολική κίρρωση)   σύνδρομο απώλειας ύδατος, πόνος στο στήθος συνοδευόμενος από δυσμορφία αυτού, αποφρακτική αζωοσπερμία στους άνδρες,7 διαταραχή τραχηλικής βλέννης στις γυναίκες, Οίδημα - υποπρωτεϊναιμία ,καθυστέρηση εφηβείας, οστεοπώρωση, αμυλοείδωση οξεία απώλεια ηλεκτρολυτών - αφυδάτωση, υποχλωραιμική αλκάλωση βροχιεκτασίες επιμολυσμένες ,κυρίως, από ψευδομονάδα8 και πληκτροδακτυλία. Από το ανώτερο αναπνευστικό: Α) Ρινικοί πολύποδες Β) Χρόνια παραρρινοκολπίτιδα Υπόνοια ΚΙ θα πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή με χρόνια υποτροπιάζοντα ευρήματα από το κατ. Αναπνευστικό. ΔΙΑΓΝΩΣΗ9,10 Τίθεται με βάση τα εξής: 1)   κλινική εικόνα 2) sweat test {προσδιορισμός του χλωρίου στον ιδρώτα στην περιοχή του αντιβραχίου. Θετική θεωρείται η δοκιμασία όταν[Cl]>60 ενώ αρνητική όταν [Cl]<40. Ανάμεσα σε αυτές τις τιμές υπάρχει μια γκρίζα ζώνη, για την διαλεύκανση της οποίας γίνεται με την βοήθεια των υπόλοιπων διαγνωστικών δοκιμασιών. Αποτελεί πάντως την gold standard δοκιμασία για την διάγνωση}. 3) DNA ανάλυση. Στόχος είναι η εύρεση τουλάχιστον 2 μεταλλάξεων για την κατοχύρωση της διάγνωσης. Η νόσος μεταβιβάζεται με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο κληρονομικότητας(11,12). 4) Nasal Potential Test (δοκιμασία ρινικού δυναμικού με χορήγηση αμιλορίδης ή/και ισοπροτερενόλης) Στην Ελλάδα ελέγχεται το 86% των γνωστών μεταλλάξεων, που ενοχοποιούνται για την νόσο. ΑΤΥΠΗ ΜΟΡΦΗ ΚΥΣΤΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ13 Ονομάζεται εκείνη η μορφή κυστικής ίνωσης που έχει τα κάτωθι χαρακτηριστικά: 1) φυσιολογικό sweat test 2) 0-1 μεταλλάξεις 3) θετική(παθολογική) δοκιμασία ρινικού δυναμικού 4) κλινική εικόνα με βροχιεκτασίες Θεραπεία14 •  Φυσιοθεραπεία αναπνευστικού (2-4 φορές/ημέρα) •  Αντιβιοτικά •  Παγκρεατικά ένζυμα15 •  Λιποδιαλυτές βιταμίνες16 •  Βρογχοδιασταλτικά •  Κορτικοστεροειδή •  Ανασυνδυασμένη DNAαση •  Γονιδιακή θεραπεία •  Μεταμόσχευση πνευμόνων17 ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ   Αποτελεί συχνή και θανατηφόρο πάθηση, κυρίως, του αναπνευστικού. Δεν αναφέρεται ειδική και αποτελεσματική θεραπεία. Η πρόγνωση βελτιώνεται μόνο με την έγκαιρη διάγνωση και την άμεση έναρξη θεραπευτικής και υποστηρικτικής αγωγής. Το sweat test αποτελεί τον θεμέλιο λίθο της διαγνωστικής μεθόδου της νόσου, πολλές φορές όμως δεν είναι αρκετό για την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Συνεπώς θα ήταν χρήσιμη η δημιουργία κάποιου διαγνωστικού test  που θα μείωνε το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Δεν υπάρχει στην χώρα μας κάποιο ειδική νεογνική δοκιμασία διαλογής (screening test). Τα test που υπάρχουν σε άλλες χώρες (IRT) εμφανίζουν ειδικότητα 60%. Πλεονεκτήματα: Α) αποφυγή malnutrition (κακής διατροφής) Β) περιορισμός της πνευμονικής νόσου Γ) βελτίωση της επιβίωσης Δ) μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο Ε) βελτιωμένο Schwachmann score (αυξημένο ύψος, ομαλή ανάπτυξη) Ακόμη θα μπορούσε να κατοχυρωθεί νομικά η εφαρμογή προγεννητικού ελέγχου σε χώρες με υψηλή επίπτωση της νόσου καθώς και ερευνητική προσπάθεια στο πεδίο της γονιδιακής θεραπείας. Η θεραπευτική αγωγή, αν και κοστίζει ακριβά, χορηγείται δωρεάν από τα ασφαλιστικά ταμεία στην χώρα μας. Το κεντρικό μήνυμα είναι ότι η πρόκληση για την κυστική ίνωση έγκειται σε επίπεδο ερευνητικό για την πλήρη θεραπεία, αλλά και σε επίπεδο κλινικό για την έγκαιρη διάγνωση που αποδεδειγμένα βελτιώνει την πρόγνωση. Βιβλιογραφία: 1.Cuppens, H., E. Dequeker, et al. (2004). "Cystic fibrosis." Methods Mol Med 92: 221-44. [PubMed] 2.Knowles, M. R. and P. R. Durie (2002). "What is cystic fibrosis?" N Engl J Med 347(6): 439-42. [PubMed] 3.Ott, C. J., N. P. Blackledge, et al. (2009). "Novel regulatory mechanisms for the CFTR gene." Biochem Soc Trans 37(Pt 4): 843-8. [PubMed] 4.Yiallouros, P. K., V. Neocleous, et al. (2007). "Cystic fibrosis mutational spectrum and genotypic/phenotypic features in Greek-Cypriots, with emphasis on dehydration as presenting symptom." Clin Genet 71(3): 290-2. [PubMed] 5.Zhang, L., B. Button, et al. (2009). "CFTR delivery to 25% of surface epithelial cells restores normal rates of mucus transport to human cystic fibrosis airway epithelium." PLoS Biol 7(7): e1000155. [PubMed] 6.Dorfman, R., W. Li, et al. (2009). "Modifier gene study of meconium ileus in cystic fibrosis: statistical considerations and gene mapping results." Hum Genet. [PubMed] 7.Chotirmall, S. H., A. K. Mann, et al. (2009). "Male fertility in cystic fibrosis." Ir Med J 102(7): 204-6. [PubMed] 8.Bendiak, G. N. and F. Ratjen (2009). "The approach to Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis." Semin Respir Crit Care Med 30(5): 587-95. [PubMed] 9.Davies, J. C. (2006). "New tests for cystic fibrosis." Paediatr Respir Rev 7 Suppl 1: S141-3. [PubMed] 10.Southern, K. W. and D. Peckham (2004). "Establishing a diagnosis of cystic fibrosis." Chron Respir Dis 1(4): 205-10. [PubMed] 11.Castellani, C., H. Cuppens, et al. (2008). "Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice." J Cyst Fibros 7(3): 179-96. [PubMed] 12.Massie, J. (2009). "Carrier screening for cystic fibrosis." Lancet 374(9694): 978; author reply 978. [PubMed] 13.Wallis, C. (2003). "Atypical cystic fibrosis--diagnostic and management dilemmas." J R Soc Med 96 Suppl 43: 2-10. [PubMed] 14.Ashlock, M. A., R. J. Beall, et al. (2009). "A pipeline of therapies for cystic fibrosis." Semin Respir Crit Care Med 30(5): 611-26. [PubMed] 15.Stalvey, M. S. and T. R. Flotte (2009). "Endocrine parameters of cystic fibrosis: Back to basics." J Cell Biochem 108(2): 353-61. [PubMed] 16.Matel, J. L. and C. E. Milla (2009). "Nutrition in cystic fibrosis." Semin Respir Crit Care Med 30(5): 579-86. [PubMed] 17.Morton, J. and A. R. Glanville (2009). "Lung transplantation in patients with cystic fibrosis." Semin Respir Crit Care Med 30(5): 559-68. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 30.09.09 )

 

< Προηγ.		Επόμ. >