Θεματικες Ενοτητες
Μενου Χρηστη
Συνδεση
Αρχειο
Αρχική σελίδα 
Παθολογία Ανασκοπήσεις Αντιμετώπιση του ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή
Παθολογία Ανασκοπήσεις Αντιμετώπιση του ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή | Αντιμετώπιση του ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή |
|
|
| Γράφει ο/η Δημήτριος N. Μώρης, Βασίλειος Γ. Μπονάτσος | |
| 09.10.09 | |
|
Συντάκτες: Δημήτριος N. Μώρης, Βασίλειος Γ. Μπονάτσος
Συμπτώματα ασθενούς με Υπεζωκοτική συλλογή: - Πόνος, πλευριτικός ή αμβλύς - Αίσθημα βάρους στον θώρακα - Δύσπνοια - Βήχας - Πυρετός Ρουτίνα σε όλα τα εξιδρώματα: - όψη του υγρού - pΗ και γλυκόζη - Απόλυτος αριθμός εμπύρηνων κυττάρων και τύπος - Gram χρώση - καλλιέργεια για κοινά και B-Koch - κυτταρολογική εξέταση Ακτινολογικά ευρήματα Υπεζωκοτικής συλλογής1: • 50 ml = άμβλυνση οπίσθιας ΠΔ γωνίας στην profile α/α θώρακα • >200 ml = άμβλυνση πλάγιας ΠΔ γωνίας στην face α/α θώρακα, αλλά μπορεί μέχρι και 500 ml να μην φαίνονται • 5-10 ml εμφανή στην πλάγια κατακεκλιμένη • 5ml εμφανή στο U/S • Μη ειδικά • Μερικές φορές ενδεικτικά: - μαζική συλλογή (>75% ημιθωρακίου) = 90% καρκίνος - μαζική και δεν απωθεί το μεσοθωράκιο = συνύπαρξη ατελεκτασίας - άμφω + μεγαλοκαρδία + αγγειακή συμφόρηση = καρδιακή ανεπάρκεια - άμφω χωρίς μεγαλοκαρδία = 50% νεοπλασία - υπεζωκοτικές πλάκες = αμίαντος • Πιο πολύτιμα τα ευρήματα πιθανής υποκείμενης παρεγχυματικής νόσου Υπερηχογράφημα • Αναγνώριση και παρακέντηση μικρών ή εγκυστωμένων ΥΣ • Αναγνώριση πάχυνσης υπεζωκότα • Αναγνώριση εγκυστώσεων πιο αξιόπιστα από CT • Αποκλεισμός πνευμοθώρακα • Καθοδήγηση εισαγωγής σωλήνων ή βιοψίας μαζών Το πρώτο και σημαντικότερο βήμα κατά την εκτίμηση του πλευριτικού υγρού είναι η εξακρίβωση του εάν πρόκειται για εξίδρωμα ή διίδρωμα.2,3,4 • Διίδρωμα: Υποκρύπτεται νόσος εξωπνευμονική και εξωυπεζωκοτική • Εξίδρωμα: Υποκρύπτεται νόσος του πνεύμονα ή του υπεζωκότα. Δυσκολότερη η διάγνωση και η αντιμετώπιση Σε περίπτωση εξιδρώματος πρόκειται τυπικά για νόσο του πνεύμονα ή του υπεζωκότα που προκαλεί την συσσώρευση του πλευριτικού υγρού (ΠΥ).5 Οι μηχανισμοί με τους οποίους επιτυγχάνεται αυτό είναι: → αυξημένη παραγωγή λόγω αύξησης της διαπερατότητας των τριχοειδών του πνεύμονα ή /και του υπεζωκότα και νέο-αγγειογένεσης (φλεγμονή, νεοπλασία). → μειωμένη απομάκρυνση του υγρού από τα λεμφαγγεία του υπεζωκότα (απόφραξη των στομάτων των λεμφαγγείων στον τοιχωματικό υπεζωκότα, εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου). Σε περίπτωση διιδρώματος πρόκειται τυπικά για γενικευμένη νόσο που προκαλεί την συσσώρευση του ΠΥ ή οιδηματώδεις καταστάσεις. Οι μηχανισμοί με τους οποίους επιτυγχάνεται αυτό είναι: → αυξημένη παραγωγή λόγω αύξησης της υδροστατικής ή (δευτερευόντως) μείωση της οσμωτικής πίεσης του αίματος στα τριχοειδή του πνεύμονα και του υπεζωκότα. → ελαττωμένη απομάκρυνση του υγρού από τα λεμφαγγεία του υπεζωκότα: αυξημένη υδροστατική πίεση στην άνω κοίλη φλέβα, συνεπώς και στον θωρακικό πόρο. Δεν πάσχει ο πνεύμονας.   Οι εξιδρωματικές πλευριτικές συλλογές πληρούν τουλάχιστον ένα από τα κατωτέρω κριτήρια: 1. Πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού >2.9 g/dL (29 g/L) 2. Χοληστερόλη πλευριτικού υγρού >45 mg/dL (1.16 mmol/L) 3. LDH πλευριτικού υγρού > 60% από το ανώτερο όριο για τον ορό Σημαντικότατα είναι και τα κριτήρια που καθιέρωσε ο R. Light. Προϋποθέτουν πως το εξιδρωματικό πλευριτικό υγρό καλύπτει τουλάχιστον ένα από αυτά, ενώ το διιδρωματικό κανένα. Πιο συγκεκριμένα:  Ανεπάρκεια των κριτηρίων του Light αποτελεί το γεγονός πως χαρακτηρίζουν περίπου το 20% των διιδρωμάτων σαν εξίδρωμα.(10) Τότε, εάν: • λεύκωμα ορού - ΠΥ > 3,1 ή • λευκωματίνη ορού - ΠΥ > 1,2 πρόκειται συνήθως για διίδρωμα Επιλογές σε αδιάγνωστη Υπεζωκοτική συλλογή:(11) 1. Ελικοειδής ΑΤ θώρακα (ΠΕ, παρέγχυμα, μεσοθωράκιο) 2. ΑΤ άνω κοιλίας (υποδιαφραγματική νόσος;) 3. Βιοψία υπεζωκότα 4. Βρογχοσκόπηση 5. Παρακολούθηση (δεν έχει παρεγχυματική προσβολή, δεν αναπαράγεται, ασυμπτωματικός) ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Η διερεύνηση της πλευριτικής συλλογής πέρα από την κλινική εικόνα στηρίζεται σε εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο. Τα διάφορα κριτήρια για χαρακτηρισμό της ως εξίδρωμα ή διίδρωμα είναι χρήσιμα αν και όχι πάντα απόλυτα. Οι προοπτικές για το μέλλον περιλαμβάνουν την μελέτη σε βάθος και την κατανόηση των μηχανισμών σχηματισμού της ώστε σε δεύτερη φάση να υπάρξει ένας πιο εύκολος διαγνωστικός αλγόριθμος αλλά και στοχευμένη και πιο έγκαιρη θεραπεία. Βιβλιογραφία: 1. McGrath EE, Blades Z, et al. (2009). "A systematic approach to the investigation and diagnosis of a unilateral pleural effusion." Int J Clin Pract. 2009 Sep 17. [PubMed] 2. Ahmad Z, Krishnadas R, et al. (2009). "Pleural effusion: diagnosis and management." J Perioper Pract. 2009 Aug;19(8):242-7. [PubMed] 3. Rahman NM, Munavvar M. (2009). "Investigation of the patient with pleural effusion". Clin Med. 2009 Apr;9(2):174-8. [PubMed] 4. Porcel JM, Light RW. (2008) "Pleural effusions due to pulmonary embolism". Curr Opin Pulm Med. 2008 Jul;14(4):337-42. [PubMed] 5. Lee YC, Davies RJ, Light RW. (2007). "Diagnosing pleural effusion: moving beyond transudate-exudate separation." Chest. 2007 Mar;131(3):942-3. [PubMed] 6. Light RW. (2006). "The undiagnosed pleural effusion." Clin Chest Med. 2006 Jun;27(2):309-19. [PubMed] 7. Porcel JM, Light RW. (2006). "Diagnostic approach to pleural effusion in adults." Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20. [PubMed] 8. Light RW. (1997). "Diagnostic principles in pleural disease." Eur Respir J. 1997 Feb;10(2):476-81. [PubMed] 9. Vazquez F, Michelangelo H, et al. (1996). "Differential diagnosis between exudate and transudate in pleural effusion ". Medicina (B Aires). 1996;56(3):223-30. [PubMed] 10. Light RW. (2000). "Management of pleural effusions." J Formos Med Assoc. 2000 Jul;99(7):523-31. [PubMed] 11. Porcel JM, Light RW. (2006) "Diagnostic approach to pleural effusion in adults." Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20. [PubMed] |
|
| Τελευταία ανανέωση ( 09.10.09 ) |
| < Προηγ. | Επόμ. > |
|---|
Σχετικα Θεματα
Copyright 2010 Medtime
