Εξατομικευμένη εναλλακτική θεραπεία του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC)

Γράφει ο/η Δημήτριος Ν. Μώρης, Βασίλειος Γ. Μπονάτσος, Νικόλαος Σ. Μακρής

16.10.09

Συντάκτες: Δημήτριος Ν. Μώρης, Βασίλειος Γ. Μπονάτσος, Νικόλαος Σ. Μακρής Είναι αδιαμφισβήτητο το γεγονός ότι η θεραπεία πρώτης γραμμής στον μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα είναι η καλύτερη επιλογή.1 Ωστόσο, πολλές φορές, αυτή είναι αδύνατο να λάβει χώρα. Στην σημερινή εποχή υπάρχουν πλέον θεραπείες β΄ γραμμής.2 Φαίνεται πως οι εναλλακτικές αυτές θεραπείες είναι απαραίτητες ακόμα και μετά την εφαρμογή της κλασσικής θεραπείας επειδή: - οι ασθενείς με προχωρημένου σταδίου NSCLC τα τελευταία χρόνια ζουν περισσότερο διάστημα  (μέση επιβίωση έως 15 μήνες!)   - αζίζει να αντιμετωπίσουν την τοξικότητα των θεραπειών β γραμμής μιας και τους εξασφαλίζουν καλύτερη ποιότητα ζωής. (βέβαια ίσως η ωφέλεια είναι μικρή και η ολική επιβίωση επόσης)   - συνήθως πρόκειται για νεαρά άτομα και απαιτούν περεταίρω αντιμετώπιση οι ίδιοι ή το οικογενειακό περιβάλλον τους πέρα από την κλασσική θεραπεία.   - Υπάρχουν πλέον αποδεικτικά στοιχεία ότι κάποιες θεραπείες δεύτερης γραμμής είναι ευεργετικές.2 Σταθμίζοντας κανείς  όλους τους παραπάνω λόγους γίνεται κατανοητό πως κατά περίπτωση αξίζει πραγματικά τον κόπο κανείς να προχωρήσει σε θεραπεία β γραμμής, παρά το υψηλό κόστος.3 Ωστόσο υπάρχει μεγάλη διχογνωμία σε αυτό. Εξατομικευμένη εναλλακτική θεραπεία του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) -  χρησιμοποιoύμενοι παράγοντες • Bevacizumab (Avastin ®) Το bevacizumab είναι μονοκλωνικό αντίσωμα που στοχεύει τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα και ενδείκνυται: → σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με βάση τη φθοριοπυριμιδίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό καρκίνωμα του παχέος εντέρου ή του ορθού. → σε συνδυασμό με πακλιταξέλη ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού.5 → σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα ενδείκνυται για την πρώτης γραμμής θεραπεία ασθενών με μη χειρουργήσιμο προχωρημένο, μεταστατικό, ή  υποτροπιάζοντα μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα εκτός από επικρατούσα  ιστολογία εκ πλακώδους επιθηλίου.   → σε συνδυασμό με ιντερφερόνη άλφα-2α ενδείκνυται για την πρώτης γραμμής θεραπεία ασθενών με προχωρημένο και/ή μεταστατικό καρκίνο νεφρών. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ο παράγοντας αυτός παρατείνει την επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό μη μικρο-κυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Κατά τη μελέτη αυτή χορηγήθηκε bevacizumab συνδυαστικά με πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη ή πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη μόνο (ομάδες ελέγχου). Το bevacizumab βελτίωσε το ποσοστό ανταπόκρισης (35% έναντι 15%) και το ποσοστό συνολικής επιβίωσης (12,3 μήνες έναντι 10,3). Η προσθήκη του bevacizumab στη θεραπευτική αγωγή βελτίωσε σημαντικά και την ελεύθερη προόδου επιβίωση και την επιβίωση στον ένα και τα δύο χρόνια.5 Το bevacizumab συσχετίστηκε με σημαντικά τοξικά επεισόδια, όπως την εμπύρετη ουδετεροπενία και την πνευμονική αιμορραγία (μηραία για το 10% των θεραπευομένων) Επίσης προκαλεί γαστρεντερικές διατρήσεις, συρίγγια, επιπλοκές επούλωσης τραύματος, υπέρταση,  σύνδρομο αναστρέψιμης οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και ουδετεροπενία.6 • Pemetrexed (Alimta ®) Το Pemetrexed μπορεί να χρησιμοποιηθεί: - ως μονοθεραπεία: Σε ασθενείς, που λαμβάνουν θεραπεία για μη-μικροκυτταρικό    καρκίνο του πνεύμονα μετά από προηγούμενη χημειοθεραπεία. - σε συνδυασμένη αγωγή με σισπλατίνη Θεραπευτικές ενδείξεις: → Κακόηθες Μεσοθηλίωμα Υπεζωκότα: Το Pemetrexed σε συνδυασμό με σισπλατίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών, οι οποίοι δεν έχουν λάβει προηγούμενη χημειοθεραπεία, με ανεγχείρητο κακόηθες μεσοθηλίωμα υπεζωκότα. → Μη-μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα: Το Pemetrexed σε συνδυασμό με σισπλατίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής, ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, εκτός από τις περιπτώσεις που κυριαρχούν ιστολογικά τα πλακώδη κύτταρα. Επίσης, το Pemetrexed ενδείκνυται ως μονοθεραπεία για τη θεραπεία δεύτερης γραμμής, ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, εκτός από τις περιπτώσεις που κυριαρχούν ιστολογικά τα πλακώδη κύτταρα.7,8,9 Ως ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση του αναφέρονται οι εξής: μείωση αριθμού ουδετεροφίλων, μείωση αριθμού λευκοκυττάρων, μείωση αριθμού αιμοπεταλίων, επιπεφυκίτιδα, διάρροια, έμετος, στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα, ανορεξία, δυσκοιλιότητα, κόπωση, αφυδάτωση κ.ά.10 • Docetaxel (Taxotere ®) Σε σύγκριση με το Pemetrexed, το Docetaxel εμφανίζει την ίδια αποτελεσματικότητα  αλλά το πρώτο είναι λιγότερο τοξικό γι' αυτό και προτιμάται. Η δοκεταξέλη, ανήκει στην κατηγορία των αντικαρκινικών φαρμάκων με την ονομασία ταξάνες. Αναστέλλει την ικανότητα του κυττάρου για την κυτταρική διαίρεση και τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό. Θεραπευτικές ενδείξεις: →  Καρκίνoς του μαστού. Μπορεί να χορηγείται ως μονοθεραπεία, κατόπιν αποτυχίας άλλης θεραπείας. Μπορεί επίσης να χορηγείται σε συνδυασμό με άλλα αντικαρκινικά φάρμακα (δοξορουμπικίνη, κυκλοφωσφαμίδη, τραστουζουμάμπη ή καπεσιταμπίνη) σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί ακόμη σε καμία θεραπεία κατά του καρκίνου ή κατόπιν αποτυχίας άλλων θεραπειών, ανάλογα με τον τύπο και το στάδιο του καρκίνου του μαστού. →  Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα. Μπορεί να χορηγείται ως μονοθεραπεία, κατόπιν αποτυχίας άλλης θεραπείας. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί σε συνδυασμό με σισπλατίνη, σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί ακόμη σε καμία θεραπευτική αγωγή κατά του καρκίνου από τον οποίο πάσχουν.11 →  Καρκίνος του προστάτη, σε περίπτωση που ο καρκίνος δεν αποκρίνεται στην ορμονοθεραπεία. Χορηγείται σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη.12 →  Αδενοκαρκίνωμα του στομάχου, σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί ακόμη σε καμία θεραπευτική αγωγή. Χορηγείται σε συνδυασμό με σισπλατίνη και 5-φθοριοουρακίλη.  Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ουδετεροπενία, αναιμία, θρομβοκυτταροπενία, εμπύρετη ουδετεροπενία, περιφερική αισθητική νευροπάθει, περιφερική κινητική νευροπάθεια, δυσγευσία, δύσπνοια, στοματίτιδα, διάρροια, ναυτία, έμετος, αλωπεκία, δερματικές διαταραχές, διαταραχές των νυχιών, μυαλγία, ανορεξία, λοιμώξεις, κατακράτηση υγρών, αδυναμία, πόνος και υπερευαισθησία. Οι ανεπιθύμητες αυτές ενέργειες μπορεί να είναι πιο βαριάς μορφής όταν χορηγείται σε συνδυασμό με άλλα αντικαρκινικά φάρμακα. • Erlotinib (Tarceva ®) Το Erlotinib  όσον αφορά τον NSCLC είναι αποτελεσματικότερο σε:13 - γυναίκες - ασιάτες - μη καπνιστές - αδενοκαρκινώματα Θεραπευτικές ενδείξεις: → Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα: Το Τarceva ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα μετά από αποτυχία ενός τουλάχιστον προηγούμενου χημειοθεραπευτικού σχήματος.14,15 → Καρκίνος του παγκρέατος: To Tarceva σε συνδυασμό με γεμσιταβίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του παγκρέατος. Συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η εμφάνιση λοιμώξεων, ανορεξίας, δύσπνοιας, βήχα, διάρροιας, ναυτίας, εμέτου, στοματίτιδας, κοιλιακού άλγους, εξανθήματος, κνησμού, ξηροδερμία,  κόπωσης κ.ά. ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ένα είναι σίγουρο όσον αφορά την θεραπεία του NSCLC: ότι στόχος είναι στο άμεσο μέλλον να υπάρχει πλήρης εξατομικευμένη θεραπεία για κάθε ασθενή και για κάθε όγκο ξεχωριστά με στόχο την μεγαλύτερη δυνατή  αποτελεσματικότητα και τη μικρότερη δυνατή τοξικότητα. Με αυτό τον τρόπο θα είναι πλέον εφικτό, με όλες τις θεραπευτικές τεχνικές, ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, να μετατραπεί σε μία χρόνια νόσο. Βιβλιογραφία: 1. Sculier JP, Moro-Sibilot D. "First- and second-line therapy for advanced nonsmall cell lung cancer." Eur Respir J. 2009 Apr;33(4):915-30. [PubMed] 2. Mendoza L. "Targeted therapies in the treatment of advanced non-small-cell lung cancer: update." Klin Onkol. 2009;22(4):131-8. [PubMed] 3. Klein R, Muehlenbein C, Liepa AM, et al. "Cost-Effectiveness of Pemetrexed Plus Cisplatin as First-Line Therapy for Advanced Nonsquamous Non-small Cell Lung Cancer." J Thorac Oncol. 2009 Sep 25. [PubMed] 4. Tiseo M, Bartolotti M, Gelsomino F, et al. "First-line treatment in advanced non-small-cell lung cancer: the emerging role of the histologic subtype." Expert Rev Anticancer Ther. 2009 Apr;9(4):425-35. [PubMed] 5. Horn L, Sandler AB. "Emerging data with antiangiogenic therapies in early and advanced non-small-cell lung cancer." Clin Lung Cancer. 2009 Mar;10 Suppl 1:S7-16. [PubMed] 6. Socinski MA, Langer CJ, Huang JE, et al. "Safety of Bevacizumab in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer and Brain Metastases." J Clin Oncol. 2009 Sep 8. [PubMed] 7. Manegold C, Schmid-Bindert G, Pilz LR. "Pemetrexed for the treatment of non-small-cell lung cancer." Expert Rev Anticancer Ther. 2009 Sep;9(9):1195-209. [PubMed] 8. Rossi A, Ricciardi S, Maione P, de Marinis F, Gridelli C. Pemetrexed in the treatment of advanced non-squamous lung cancer Lung Cancer. 2009 Jul 3. [PubMed] 9. Hsu JY, Wakelee H. "Pemetrexed disodium for the treatment of NSCLC: an update." Drugs Today (Barc). 2008 Sep;44(9):669-78. [PubMed] 10. Sun JM, Lee KW, Kim JH, et al. "Efficacy and toxicity of pemetrexed as a third-line treatment for non-small cell lung cancer." Jpn J Clin Oncol. 2009 Jan;39(1):27-32. Epub 2008 Oct 24. [PubMed] 11. Kim ES, Hirsh V, Mok T, Socinski MA, et al. "Gefitinib versus docetaxel in previously treated non-small-cell lung cancer (INTEREST): a randomised phase III trial." Lancet. 2008 Nov 22;372(9652):1809-18. [PubMed] 12. Nayyar R, Sharma N, Gupta NP. "Docetaxel-based chemotherapy with zoledronic acid and prednisone in hormone refractory prostate cancer: factors predicting response and survival." Int J Urol. 2009 Sep;16(9):726-31; discussion 731-2. [PubMed] 13. Emery IF, Battelli C, Auclair PL, et al. "Response to gefitinib and erlotinib in Non-small cell lung cancer: a retrospective study." BMC Cancer. 2009 Sep 18;9(1):333. [BMC] 14. Altavilla G, Arrigo C, Santarpia MC, et al. "Erlotinib therapy in a patient with non-small-cell lung cancer and brain metastases." J Neurooncol. 2008 Oct;90(1):31-3. Epub 2008 Jun 20. [PubMed]     15. Kubota K, Nishiwaki Y, Tamura T, et al. "Efficacy and safety of erlotinib monotherapy for Japanese patients with advanced non-small cell lung cancer: a phase II study." J Thorac Oncol. 2008 Dec;3(12):1439-45. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 16.10.09 )

 

< Προηγ.		Επόμ. >