Skip to content

Green color

Narrow screen resolution  Wide screen resolution  Increase font size  Decrease font size  Default font size  Skip to content Default color Pink color Green color Green color
Αρχική σελίδα arrow Χειρουργική arrow Πρωτότυπα Άρθρα arrow Επιπλοκές Γαστρεντερικού σε Καρδιοχειρουργικούς Ασθενείς
Επιπλοκές Γαστρεντερικού σε Καρδιοχειρουργικούς Ασθενείς Εκτύπωση E-mail
Γράφει ο/η Παπασταματίου Μ, Νικολόπουλος Δ, Γερουλάνος Σ   
11.11.10

Παπασταματίου Μ1, Νικολόπουλος Δ2, Γερουλάνος Σ3

1Διευθυντής Β'  Χειρουργικής 7ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών, Επιστημονικός Σύμβουλος «Ωνάσειου»  Καρδιοχειρ/κού Κέντρου, Ταμίας  Δ.Σ  Ελληνικής  Χειρουργικής  Εταιρείας
2 Ιατρός Δ' Ορθοπαιδικής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας, Επιστημονικός Συνεργάτης Β' Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής, Γ. Ν. Λαϊκό.
3 Καθηγητής, Υπεύθυνος Μονάδας  Εντατικής  Θεραπείας,  Ωνάσειου  Καρδιοχειρουργικού  Κέντρου.

Το θέμα παρουσιάστηκε ως προφορική ανακοίνωση στο 24ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής, που διεξήχθη στη Θεσσαλονίκη στις 2-5 Οκτωβρίου 2004.

This study has been designed in order to define gastrointestinal complications in patients underwent cardiac surgery. Data was retrospectively collected and analyzed. Operations have been performed at Onassis Cardiac Surgery Center, between 01/01/02 and 30/06/04. A number of 3827 were included while gastrointestinal complications have been registered in 72 patients (1.88%). Patients with gastrointestinal complications were significantly older and had higher morbidity and mortality (30.5%) rates, longer cardiopulmonary bypass times, ICU and Hospital stay and higher cost. Operations were mainly valve and combined surgery. Our results fits with those internationally reported. Delay of diagnosis could influence the high mortality.

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ
     
Μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, παραμονεύει ο κίνδυνος των μετεγχειρητικών επιπλοκών που συχνά είναι αυτές που καθορίζουν την έκβαση του ασθενούς. Η εκδήλωση τους, σχετίζεται  με τη βαρύτητα της υποκείμενης καρδιακής παθολογίας, την παρουσία συνοδών νοσημάτων, την κατάρτιση και ικανότητα του εμπλεκόμενου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού (κυρίως στη διεγχειρητική φάση), την επάρκεια του εξοπλισμού των καρδιοχειρουργικών  μονάδων και την ύπαρξη και πιστή εφαρμογή μιας σειράς περιεγχειρητικών πρωτοκόλλων.

Οι επιπλοκές του γαστρεντερικού μετά από επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς, είναι σχετικά σπάνιες και η διάγνωση τις περισσότερες φορές τίθεται όψιμα, συνοδεύονται όμως από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα, ενώ σημαντική είναι η παράταση του χρόνου νοσηλείας. Σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα, η επίπτωση αυτών των επιπλοκών κυμαίνεται από 0.3% έως 2%, ανάλογα με το καρδιοχειρουργικό κέντρο και τα κριτήρια ορισμού των επιπλοκών,  ενώ η θνητότητα που τις συνοδεύει, παρουσιάζει διεθνώς ουσιώδεις διακυμάνσεις μεταξύ 11% και 59%. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση των επιπλοκών του γαστρεντερικού  μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση που χρήζουν χειρουργικής εκτίμησης, καθώς και η σύγκριση των αποτελεσμάτων με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας.

2.ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ  ΜΕΘΟΔΟΙ

Η μελέτη είναι αναδρομική και αφορά ασθενείς οι οποίοι  υποβλήθηκαν διαδοχικά σε επέμβαση ανοικτής καρδιά στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, κατά τη χρονική περίοδο από 01/01/2002 έως 30/06/2004. Στο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα δεν υπήρξαν μεταβολές όσον αφορά στη σύνθεση του εμπλεκόμενου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, ούτε σε σχέση με τις χειρουργικές τεχνικές, τα χορηγούμενα φάρμακα και γενικά στα περιεγχειρητικά πρωτόκολλα. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε αντιβιοτική προφύλαξη, τοποθετήθηκε ρινογαστρικός καθετήρας και χορηγήθηκε προφυλακτικά γαστροπροστασία (ρανιτιδίνη ή ομεπραζόλη). Από τον πληθυσμό των ασθενών μελετήθηκαν όσοι ανέπτυξαν επιπλοκές απο το πεπτικό σύστημα και κατέστησαν αναγκαία την άμεση χειρουργική εκτίμηση τους. Για κάθε ασθενή καταγράφηκε το φύλο, η ηλικία, η υποκείμενη καρδιακή νόσος και το προεγχειρητικό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας.

Σημειώθηκε η ύπαρξη νοσημάτων του πεπτικού συστήματος και προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, οι προεγχειρητικοί βιοχημικοί δείκτες της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας. Επιπλέον σημειώθηκε το είδος της καρδιοχειρουργικής επέμβασης, ο χρόνος εξωσωματικής κυκλοφορίας και σύγκλεισης της αορτής και τα σημαντικά περιεγχειρητικά συμβάματα. Καταγράφηκε η αναγκαιότητα και η διάρκεια αιμοδυναμικής υποστήριξης με ινότροπα-αγγειοσυσπαστικά φάρμακα και η χρήση ενδοαορτικού ασκού. Επίσης σημειώθηκε η περιεγχειρητική εκδήλωση αιμορραγικής διάθεσης, η διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, η παραμονή στην καρδιοχειρουργική ΜΕΘ και το νοσοκομείο. Τέλος υπολογίστηκε το κόστος νοσηλείας.

Η διάγνωση των γαστρεντερικών επιπλοκών βασίστηκε στην κλινική εικόνα, τον εργαστηριακό έλεγχο και τα απεικονιστικά ευρήματα. Εκτός από την ενδελεχή παθολογική και χειρουργική κλινική εκτίμηση, σε κάθε περίπτωση έγινε  πλήρης έλεγχος άνω και κάτω κοιλίας με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία με χρήση σκιαγραφικής ουσίας (spiral CT) και όταν κρίθηκε αναγκαίο, έγινε εκλεκτική αγγειογραφική απεικόνιση των κλάδων της κοιλιακής αορτής. Η διερεύνηση του γαστρεντερικού σωλήνα ολοκληρώθηκε με την εφαρμογή ενδοσκοπικών τεχνικών (γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση). Στις  περιπτώσεις που η διάγνωση ήταν αβέβαιη, διενεργήθηκε  ερευνητική λαπαροτομία.

3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, 3827 ασθενείς υποβλήθηκαν διαδοχικά σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Από αυτούς, 72 εκδήλωσαν διαταραχές από το γαστρεντερικό σύστημα που κατέστησε αναγκαία την εκτίμηση από το γενικό χειρουργό (1,88%). Πρόκειται για 47 άνδρες και 25 γυναίκες. Το είδος της καρδιοχειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκαν, αναφέρεται στον παρακάτω πίνακα.



Το είδος των επιπλοκών του γαστρεντερικού που διαπιστώθηκε (πίνακας 2) αφορά, 14 ασθενείς που εμφάνισαν βαρύτατες διαταραχές των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων που περιελάμβαναν είτε επιπλεγμένη με φλεγμονή χολολιθίαση, είτε αλιθιασική χολοκυστίτιδα που επήλθε στα πλαίσια του συνδρόμου έκπτωσης πολλαπλών οργάνων, με τελική κατάληξη ύδρωπα ή εμπύημα της χοληδόχου κύστεως και συνοδό γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα. Σε 12 από τις 14 περιπτώσεις η διάγνωση επήλθε όψιμα και επιβεβαιώθηκε με το ερευνητική λαπαροτομία.



Σε 11 ασθενείς διαγνώσθηκε ισχαιμικού τύπου νέκρωση του εντέρου και υποβλήθηκαν σε τμηματική εκτομή και εκστόμωση του υγιούς τμήματος  αποσκοπώντας στην αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα σε δεύτερο χρόνο. Παρόμοιες εγχειρητικές παρεμβάσεις ήταν απαραίτητες σε 3 περιπτώσεις εγκατεστημένου αποφρακτικού ειλεού λόγω συμφύσεων εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας από προηγούμενους χειρουργικούς χειρισμούς. Σε 3 από τους 5 ασθενείς που ανέπτυξαν παραλυτικό ειλεό, η ερευνητική λαπαροτομία κρίθηκε επιβεβλημένη με σκοπό την άρση της πιθανής απόφραξης. Οι 2 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά και η λύση του ειλεού επήλθε άμεσα. Τέλος, καταγράφηκαν 3 περιπτώσεις περισφιγμένης κήλης, από τις οποίες οι 2 αντιμετωπίστηκαν με χειρουργική ανάταξη του περιεχομένου εντέρου στο σάκο της κήλης και αποκατάσταση της συνέχειας των κοιλιακών τοιχωμάτων. Σε 1 ασθενή εμφανίστηκε περίσφιξη κήλης με συνοδό αιμάτωμα σπερματικού τόνου. Ο ασθενής κατέληξε άμεσα στα πλαίσια πολύ-οργανικής ανεπάρκειας.

Ιδιαίτερα επισφαλής υπήρξε η χmειρουργική εκτίμηση των 2 ασθενών που εμφάνισαν αιμορραγία πάνω από το σύνδεσμο του  Treitz. Η διάγνωση τέθηκε ενδοσκοπικά με εντοπισμό  των αιμορραγούντων αγγείων, αποτρέποντας ενδεχόμενη ερευνητική λαπαροτομία. Σε 3 περιπτώσεις διάτρησης του εντερικού αυλού λόγω επιπλεγμένης με αιμορραγία φλεγμονής προϋπαρχόντων εκκολπωμάτων και με εμφανή κλινικά σημεία οξείας περιτονίτιδας, η διάγνωση τέθηκε με ερευνητική λαπαροτομία. Σε 5 ασθενείς  εμφανίστηκαν οργανωμένα αιματώματα,  από τα  οποία τα 3 οπισθοπεριτοναϊκά, ενώ σε ένα ασθενή διαγνώστηκε  έμφρακτο με συνοδό απόστημα του σπλήνα. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις (πίνακας 2) αφορούν καταστάσεις που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά με θετική έκβαση, ή ασθενείς που κατέληξαν πρώιμα από άλλα αίτια χωρίς συγκεκριμένη χειρουργική διάγνωση από την κοιλιά. 

Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών με γαστρεντερικές επιπλοκές βρέθηκε 67 έτη, σημαντικά μεγαλύτερος από αυτό στο γενικό δείγμα που είναι 63.5 έτη. 



Η επεξεργασία των δεδομένων της παρούσας σειράς, κατέδειξε ότι η εμφάνιση και η βαρύτητα των  γαστρεντερικών επιπλοκών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, δε σχετίζεται με το φύλο του ασθενούς ή το προεγχειρητικό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας αλλά καθορίζεται από το είδος της εγχείρησης, από τη γενική κατάσταση του αρρώστου  και την πλημελή άρδευση των ιστών διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Επηρεάζεται άμεσα από τους χρόνους εξωσωματικής κυκλοφορίας και σύγκλεισης της αορτής, τη χορήγηση ινοτρόπων αγγειοσυσπαστικών παραγόντων, την εφαρμογή ενδοαορτικής αντλίας, την περιεγχειρητική αιμορραγία, τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού και της παραμονής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, την ενδεχόμενη ανάπτυξη λοίμωξης και κυρίως την επιβάρυνση του οργανισμού στα πλαίσια πολύ-οργανικής ανεπάρκειας. Η διαταραχή του μηχανισμού πήξης, ιατρογενής ή μη, επηρεάζει την εκδήλωση αιμορραγικών επιπλοκών από το πεπτικό σύστημα. Το κόστος νοσηλείας των ασθενών αυτών είναι υπερδιπλάσιο ενώ αν αφαιρέσουμε τις περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης ή πρώιμου θανάτου, το κόστος τριπλασιάζεται. Η θνητότητα  που συνοδεύει τις γαστρεντερικές επιπλοκές, στην παρούσα σειρά, προσεγγίζει το 30.5% (22/72 ασθενείς). Η θνητότητα αυτή  συμμετέχει σε ποσοστό 21,7% (22/101) στη συνολική θνητότητα για το αντίστοιχο χρονικό διάστημα. Στην αναδρομική μελέτη που παρατίθεται, η επίπτωση των διαταραχών του πεπτικού που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά είναι 0.44% (32/72). Η επίπτωση (1,88%) και η θνητότητα (30,5%) που καταγράφηκε στο ΩΚΚ είναι εντός των διεθνών ορίων.

4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η επίπτωση των ενδοκοιλιακών επιπλοκών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία από 0,3% έως 2%. Οι επιπλοκές αυτές χαρακτηρίζονται από υψηλό δείκτη νοσηρότητας και η θνητότητα κυμαίνεται από 11%-59%. Παρά την βελτίωση της περιεγχειρητικής παρακολούθησης και φροντίδας των ασθενών και την πρόοδο της αναισθησίας και των χειρουργικών τεχνικών, η επίπτωση των γαστρεντερικών επιπλοκών δεν φαίνεται να αλλάζει. Το γεγονός αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι οι υποψήφιοι ασθενείς είναι μεγαλύτερης ηλικίας και με σοβαρότερα υποκείμενα προβλήματα. Για το λόγο αυτό η προσπάθεια εντοπισμού των ασθενών υψηλού κινδύνου και η ανίχνευση πρόημων δεικτών, είναι επιβεβλημένη.

Η παθογένεια των γαστρενερικών επιπλοκών είναι πολυπαραγοντική. Το πεπτικό σύστημα διαθέτει μειωμένη ικανότητα ανταπόκρισης στη ελάττωση της αιματικής ροής. Προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παράμετροι μπορεί να επηρεάσουν την σπλαχνική αιμάτωση. Καθοριστικό ρόλο διαδραματίζουν οι συνθήκες υποάρδευσης των ιστών κατά τη διεγχειρητική περίοδο. Παρά την τεχνολογική βελτίωση  των οξυγονοτών, η αιμάτωση των περιφερικών αγγείων επιτελείται μέσω συνεχούς και όχι παλμικής ροής. Οι παρατεταμένοι χρόνοι εξωσωματικής κυκλοφορίας και σύγκλεισης της αορτής, η χρήση, ινότροπων-αγγειοσυσπαστικών παραγόντων και ενδοαορτικής αντλίας, η εφαρμογή μηχανικής αναπνοής και η χρήση ΡΕΕΡ, συνδέονται άμεσα με την αγγειοσύσπαση και υποξία του εντερικού βλεννογόνου, με συνέπεια την άρση της ακεραιότητας και λειτουργικότητας του που οδηγεί σε νέκρωση.

Η χαμηλή καρδιακή παροχή προκαλεί σπλαχνική συμφόρηση, με αποτέλεσμα οποιαδήποτε αντιδραστική ή ιατρογενής αγγειοσύσπαση να επιβαρύνει άμεσα  την ήδη οριακή σπλαγχνική λειτουργία. Η βαλβιδική νόσος και η κολπική μαρμαρυγή πιθανά αποτελούν ανεξάρτητους προδιαθεσικούς παράγοντες.

Παρά τη βελτίωση των εγχειρητικών τεχνικών, η θνητότητα των επιπλοκών παραμένει υψηλή διότι επεμβαίνουμε χειρουργικά σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και βαρύτητας νόσου. Οι τελευταίοι αναρρώνουν με βραδύτερο ρυθμό, παραμένουν στη ΜΕΘ μακρύτερο χρονικό διάστημα και καθίστανται ευάλωτοι σε σοβαρές λοιμώξεις οι οποίες προάγουν την ενεργοποίηση των κυττοκινών και άλλων παραγόντων φλεγμονώδους αντίδρασης η οποία προδιαθέτει στην εμφάνιση του συνδρόμου πολύ-οργανικής ανεπάρκειας. Το σύνδρομο αυτό συνοδεύεται συχνά από αλιθιασική χολοκυστίτιδα, εντερορραγία, αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού και φλεγμονή του παγκρέατος. Συχνά η αδυναμία επικοινωνίας με τον ασθενή, η συνύπαρξη άλλων προβλημάτων και η εμπειρική ευρεία χρήση αντιβιοτικών, είναι παράγοντες που συμβάλλουν στην συγκάλυψη της κλινικής εικόνας και στην καθυστέρηση της διάγνωσης. Η έγκαιρη διαγνωστική προσέγγιση και η άμεση θεραπευτική παρέμβαση, μπορούν να περιορίσουν τη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση πριν καταστεί ο ασθενής βαρέως πάσχων και η κατάσταση του μη αναστρέψιμη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Aouifi A, Piriou V, Bastien O, Joseph P,  Blanc P et al. Complications digestives severes apres chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle. Can J Anesth. 1999. 46 (2): 114-121.

2. Christenson JT, Schmuziger M, Maurice J, Simonet F, Velebit V. Post-operative visceral hypotension the common cause for gastrointestinal complications after cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 1994 Jun; 42 (3) : 152-7. [PubMed]

3. Fitzgerald T, Kim D, Karakozis S, Alam H, Provido H, Kirkpatrick J. Visceral ischemia after cardiopulmonary by-pass. Am Surg 2000 Jul; 66 (7): 623-6. [PubMed]

4. Johnson G, Vitikainen K, Knight R, Annest L, Garcia C. Changing perspective on gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery. Am J Surg. 1992 May; 163: 525-9.[PubMed]

5. Moriyama Y, Toyohira H, Shimokawa S, Umebayashi Y, Saigenji H, Ogata S, Tanaka K, Taira A. Gastrointestinal complications after open heart operation. Kyobu Geka. 1993 Dec; 46 (13): 1122-5.[PubMed]

6. Sessions SC, Scoma RC, Sheikh CF, McGeehim WH, Smink RD Jr. Acute acalculous colecystitis following open heart surgery. Am Surg. 1993 Feb;59 (2): 74-7.[PubMed]

7. Mercado PD, Farid H, O' Connell TX, Sintek CF, Pfeffer T, Khonsari S. Gastrointestinal complications associated with cardiopulmonary bypass procedures. Am Surg. 1994 Oct; 60 (10): 789-92.[PubMed]

8. Widera R, Lindenau KF, Prehl J, Grossmann M. Abdominal complications following heart surgery using the heart-lung machine. Zentralbl Chir. 1990; 115 (14): 885-91.[PubMed]

9. Mutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2001; 119: 1222-41. [PubMed]

10.Sakorafas GH, Tsiotos GG. Intra-abdominal complications after cardiac surgery. Eur J Surg 1999 Sep; 165 (9): 820-7. [PubMed]

11.Rosemurgy AS, McAllister E, Karl RC. The acute surgical abdomen after cardiac surgery involving extracorporeal circulation. Ann Surg 1998 Mar; 207 (3): 323-6. [PubMed]

12.Huddy SP, Joyce WP, Pepper JR. Gastrointestinal Complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary bypass surgery. Br J Surg 1991 Mar; 78 (3): 293-6. [PubMed]

13.Zacharias A, Schwann TA, Parenteau GL, Riordan CJ, Durham SJ, Engoren M, Fenn-Buderer N, Habib RH. Predictors of gastrointestinal complications in cardiac surgery. Tex Heart Inst J. 2000; 27 (2): 93-9. [PubMed]

14.D' Ancona G, Baillot R, Poirier B, Deganais F, Saez de Ibarra JI, Bauset R, Mathieu P, Doyle D. Determinants of gastrointestinal complications in cardiac surgery. Heart Inst J. 2003; 30: 280-5. [PubMed]
Τελευταία ανανέωση ( 11.11.10 )
 
< Προηγ.   Επόμ. >
[ Πίσω ]