Θεματικες Ενοτητες
Μενου Χρηστη
Συνδεση
Αρχειο
Αρχική σελίδα 
Χειρουργική Πρωτότυπα Άρθρα Μετεγχειρητικός ίκτερος μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις
Χειρουργική Πρωτότυπα Άρθρα Μετεγχειρητικός ίκτερος μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις | Μετεγχειρητικός ίκτερος μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις |
|
|
| Γράφει ο/η Μιλτιάδης Ι. Παπασταματίου, Δημήτριος Δ. Νικολόπουλος, Στέφανος Γερουλάνος | |
| 06.01.11 | |
|
Μιλτιάδης Ι. Παπασταματίου,1 Δημήτριος Δ. Νικολόπουλος,2 Στέφανος Γερουλάνος3 1Διευθυντής B Χειρουργικής 7ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών, Επιστημονικού Συμβούλου «Ωνάσειου» Καρδιοχειρουργικού Κέντρου, Ταμίας Δ.Σ Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας 2Ιατρός Δ' Ορθοπαιδικής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας, Επιστημονικός Συνεργάτης Β' Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής, Γ. Ν. Λαϊκό. 3Καθηγητής, Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής ΜΕΘ Ωνάσειου Κ.Κ. Το συγκεκριμένο θέμα είχε παρουσιαστεί ως προφορική ανακοίνωση στο 24ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής. (Θεσσαλονίκη, 02-05 Οκτωβρίου 2004). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: H διερεύνηση της επίπτωσης, ο προσδιορισμός των προδιαθεσικών παραγόντων και η πιστοποίηση της νοσηρότητας του μετεγχειρητικού ίκτερου μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. Υλικό-Μέθοδος: Σε προοπτική μελέτη παρακολουθήθηκαν 100 διαδοχικοί ενήλικες ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοικτή καρδιοχειρουργική επέμβαση. 43 ασθενείς υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη ( ομάδα Α ), 23 ασθενείς σε αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας ( ομάδα Β ), 14 ασθενείς σε αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας ( ομάδα Γ ) και 20 ασθενείς σε αντικατάσταση ανευρύσματος θωρακικής αορτής ή αλλη επέμβαση ( ομάδα Δ ). Η παρουσία ίκτερου καθορίστηκε από την αυξημένη τιμή χολερυθρίνης του ορού ( >3mg/dl ). Αποτελέσματα: Υπερχολερυθριναιμία ανέπτυξαν 23/100 ασθενείς, 5/43 ασθενείς της ομάδας Α ( 11,6% ), 11/23 ασθενείς της ομάδας Β ( 47,8% ), 6/14 ασθενείς της ομάδας Γ ( 33,3% ) και 1/20 ασθενής της ομάδας Δ ( 5% ). Η αυξημένη τιμή χολερυθρίνης συσχετίστηκε με τον τύπο της επέμβασης ( ομάδα Α vs Β p<0,006- ομάδα Α vs Γ p<0,004 και ομάδα Β vs Γ NS ), το χρόνο εξωσωματικής κυκλοφορίας ( p<0,0001 ), το χρόνο σύγκλεισης της αορτής ( p<0,0001 ), τη χρήση ενδοαορτικής αντλίας ( p<0,001 ) και τoν αριθμό των μονάδων αίματος και πλάσματος που χορηγήθηκαν. Ο μετεγχειρητικός ίκτερος οφείλεται κυρίως στην αύξηση της αμέσου χολερυθρίνης και συσχετίζεται με υψηλότερη θνησιμότητα. Τρεις περιπτώσεις ανέπτυξαν ηπατική ανεπάρκεία στα πλαίσια σηπτικής συνδρομής ή πολυοργανικής ανεπάρκειας. Συμπέρασμα: Η επίπτωση του μετεγχειρητικού ικτέρου φαίνεται να καθορίζεται από το είδος της επέμβασης, την πιθανή προεγχειρητική δυσλειτουργία λόγω βαλβιδικής στένωσης, τη μειωμένη ηπατική ροή κατά τη διάρκεία της καρδιοχειρουργικής επέμβασης και τον αυξημένο χρόνο εξωσωματικής κυκλοφορίας. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σύμφωνα με παλαιότερες έρευνες ένα μικρό ποσοστό ασθενών που υπόκεινται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση εμφανίζουν άμεσα μετεγχειρητικά υψηλές τιμές χολερυθρίνης ορού. Νεώτερα ερευνητικά πρωτόκολλα καταδεικνύουν ότι ο μετεγχειρητικός ίκτερος συνιστά μία σύνθετη και επικίνδυνη επιπλοκή μετά από επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς, η οποία συχνά εξελίσσεται ασυμπτωματικά χωρίς να επηρεάζει αρνητικά την κλινική εικόνα του ασθενούς. Η επίπτωση της υπερχολερυθριναιμίας κυμαίνεται σύμφωνα με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα μεταξύ 10% και 20% ( 2, 3, 5 ) και τροποποιείται ανάλογα με τον αριθμό και τη βαρύτητα των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων που εκτελούνται σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα Πρόκειται για μία επιπλοκή που επιβαρύνει σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών, προάγει την προοδευτική έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας τους, διαγιγνώσκεται όψιμα και χαρακτηρίζεται από υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα που προσεγγίζει το 25%. Στο παρελθόν έχει επιχειρηθεί πολλάκις η συσχέτιση της μετεγχειρητικής υπερχολερυθριναιμίας των ασθενών που υποβαλλονται σε μείζονα καρδιοχειρουργική επέμβαση με το είδος της εγχείρησης, την προεγχειρητική κατάσταση του αρρώστου και τη διεγχειρητική και αμέσως μετεγχειρητική σπλαγχνική και ιστική άρδευση. Επιπρόσθετα εχει επιχειρηθεί ο προσδιορισμός της μορφής του ικτέρου και έχει πιστοποιηθεί ότι προκειται συχνά για μία αξιοσημείωτη αύξηση της αμέσου χολερυθρίνης χωρίς ανάλογη συνοδό διαταραχή των ηπατικών και χολοστατικών ενζύμων. Η επικινδυνότητα του μετεγχειρητικόυ ικτέρου καθιστά αναγκαία την έγκαιρη διάγνωση, η οποία επέρχεται συχνά μετά τη διενέργεια ερευνητικής λαπαροτομίας και θεραπευτική παρέμβαση. Ο σκοπός της μελέτης αυτής συνίσταται στην επισήμανση της επίπτωσης της μετεγχειρητικής υπερχολερυθριναιμίας, στον προσδιορισμό των παραγόντων που προδιαθέτουν σε αυτή και στην πιστοποίηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας των ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση ανοικτής καρδιάς. YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Κατά τη χρονική περίοδο από 01/12/03 έως 30/01/04 μελετήθηκαν προοπτικά 100 διαδοχικοί ενήλικες ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση και νοσηλεύτηκαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας για άλλοτε διαφορετικό χρονικό διάστημα. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 4 ομάδες ανάλογα με το είδος της εγχείρησης που υπέστησαν. Η ομάδα Α απαρτίζεται από 43 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (Coronary Artery By-pass Grafting-CABG). Σε 9 από αυτούς η επεμβατική διεργασία επήλθε χωρίς να καταστεί απαραίτητη η σύνδεση των ασθένων στην εξωσωματική κυκλοφορία (ΟFF-PUMP CABG). Η ομάδα Β περιλαμβάνει 23 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας μόνη ή σε συνδυασμό με αορτοστεφανιαία παράκαμψη ( Mitral Valve Replacement-MVR). Στην ομάδα Γ κατατάσσονται οι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας μόνη ή σε συνδυασμό με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (Aortic Valve Replacement-AVR) ενώ στην ομάδα Δ συγκαταλέγεται το υπόλοιπο των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά για διαταραχές που σχετίζονται με συγγενείς καρδιοπάθειες, αορτικό διαχωρισμό, τραυματική ρήξη της θωρακικής αορτής και μυοκαρδιοπάθειες που χρήζουν μεταμόσχευσης. Πρόκειται για 20 ασθενείς εκ' των οποίων οι 2 υποβλήθηκαν επιτυχώς σε μεταμόσχευση καρδιάς λόγω διατατικής μυοκαρδιοπάθειας. Σε κάθε περίπτωση η σύνδεση του ασθενούς στην εξωσωματική κυκλοφορία επέρχεται με μία αορτική κάνουλα και μία ή δύο φλεβικές κάνουλες . Η φλεβική διασωλήνωση επιτελείται με ένα σωλήνα διπλού επιπέδου με δύο θέσεις αναρρόφησης, το άκρο του οποίου φθάνει στην κάτω κοίλη φλέβα και το μέσον του στο δεξιό κόλπο. Η είσοδος του σωλήνα πραγματοποιείται μέσω οπής στο δεξιό κόλπο και συγκεκριμενα στο δεξιό ωτίο. Όταν επιβάλλεται η διάνοιξη του δεξιού κόλπου καθετηριάζονται η άνω και η κάτω κοίλη φλέβα ξεχωριστά. Η θερμοκρασία του ασθενούς διατηρείται στο επίπεδο των 28-32C και η προστασια του μυοκαρδίου διασφαλίζεται από τη χορήγηση καρδιοπληγικού διαλύματος (Αιματική Καρδιοπληγία). Σε κάθε ασθενή που υπόκειται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη χορηγείται διεγχειρητικά κεφουροξίμη (3gr.), ενώ σε κάθε περίπτωση αντικατάστασης βαλβίδας ή ανευρύσματος το προφυλακτικό χημειοθεραπευτικό σχήμα συνίσταται σε διεγχειρητικό συνδυασμό τεικοπλανίνης (400mgr.) και κεφταζιδίμης (2gr.). Κάθε ασθενής μελετήθηκε ως προς το πρωτοπαθές καρδιαγγειακό και κάθε συνοδό νόσημα, το είδος, τις συνθήκες και την έκβαση της επέμβασης που υποβλήθηκε. Συγκεκριμένα, εξετάσθηκε σε κάθε περίπτωση η προεγχειρητική αιμοδυναμική κατάσταση του αρρώστου με ιδιαίτερη έμφαση στο κλάσμα εξώθησης της αρίστερης κοιλίας και εκτιμήθηκε η ηπατική και νεφρική λειτουργία του, το είδος και η τεχνική της καρδιοχειρουργικής επεμβασης, ο χρόνος εξωσωματικής κυκλοφορίας, ο χρόνος σύγκλεισης της αορτής και η αναγκαιότητα χορήγησης ινοτρόπων και μονάδων αίματος και πλάσματος κατά τη διάρκεια της εγχείρησης και αμέσως μετεγχειρητικά. Επιπλέον, επισημαίνεται η χρήση ενδοαορτικής αντλίας και το διάστημα που παρέμεινε. Οι ασθενείς που εμφάνισαν επιβάρυνση της ηπατικής λειτουργίας προεγχειρητικά αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Ως υπερχολερυθριναιμία ορίστηκε η τιμή της ολικής χολερυθρίνης άνω των 3 mg/dl. H πιστοποίηση του μετεγχειρητικού ικτέρου επήλθε μετά από προσδιορισμό της ολικής και αμέσου χολερυθρίνης, των ηπατικών ενζύμων (AST-ALT), των χολοστατικών ενζύμων (γGT-ALP), και της αμυλάσης του ορού των ασθενών την πρώτη, δεύτερη και έβδομη μετεγχειρητική ημέρα. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑTA Υπερχολερυθριναιμία ανέπτυξαν 5/43 ασθενείς της ομάδας Α ( 11,6% ), 11/23 ασθενείς της ομάδας Β ( 47,8% ), 6/14 ασθενείς της ομάδας Γ ( 33,3% ) και 1/20 ασθενής της ομάδας Δ ( 5% ). Το ποσοστό εμφάνισης μετεγχειρητικού ικτέρου επί του συνόλου των ασθενών που μελετήθηκαν προσεγγίζει το 23%. Σύμφωνα με τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων διαφέρει σημαντικά η ηλικία των ατόμων των 3 πρώτων ομάδων που εμφάνισαν τη διαταραχή. Στην ομάδα Α ο μέσος όρος ηλικίας είναι 69,7+-6,3, στην ομάδα Β 66,3+-11,45 και στην ομάδα Γ 71+-8. Οι διακύμανσεις των τιμών της ολικής χολερυθρίνης και των χρόνων εξωσωματικής κυκλοφορίας και σύγκλεισης της αορτής αντίστοιχα φαίνονται στον πίνακα 1.  Η επίπτωση της υπερχολερυθριναιμίας μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση σχετίζεται σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με τον τύπο της εγχειρητικής διεργασίας ομάδα Α vs B ( p<0.006 ), ομάδα Α vs Γ ( p<0,004 ), ομάδα Β vs Γ ( ΝS ). Επιπλέον καθορίζεται από το χρόνο σύνδεσης του ασθενούς στην εξωσωματική κυκλοφορία ( p:0.001 ), το χρόνο σύγκλεισης της αορτής ( p<0,0001 ), τη χορήγηση ινοτρόπων αγγειοσυσπαστικών παραγόντων, τη χρήση ενδοαορτικής αντλίας και τις απαιτούμενες μονάδες αίματος και πλάσματος. Η θετική συσχέτιση της τιμής της ολικής χολερυθρίνης με τις προαναφερόμενες παραμέτρους καταδεικνύεται στoν ακόλουθo πίνακα. Συντελεστής συσχέτισης ολικής χολερυθρίνης με χρόνο εξωσωματικής: 0,321 με χρόνο σύγκλεισης αορτής: 0,329 με χορήγηση ινοτρόπων: 0,181 με ΙΑΒP: 0,371 με RBC: 0.239 με FFP:0,297 ΣΥΖΗΤΗΣΗ H προοπτική αυτή μελέτη καταδεικνύει ότι το ποσοστό εμφάνισης υπερχολερυθριναιμίας μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις παραμένει υψηλό παρά την αναμφισβήτητη πρόοδο που σημειώθηκε στις εγχειρητικές τεχνικές, τα αναισθητικά φαρμακευτικά σκευάσματα και τις μεθόδους υποστήριξης του ασθενούς κατά τη διαδικασία της ανάνηψης στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η επίπτωση του μετεγχειρητικού ικτέρου είναι συμβατή με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα σύμφωνα με τα οποία κυμαίνεται μεταξυ 10% και 20% ( 2, 5 ). Νεότερες μελέτες υποστηρίζουν την αύξηση της επίπτωσης της μετεγχειρητικής υπερχολερυθριναιμίας ( 1, 6 ) σε βαθμό που προσεγγίζει το 35% χωρίς να προσδιορίζουν τα ακριβή αίτια της διαταραχής. Η τελευταία συχνά υποβόσκει χωρίς να προάγεται σε νοσολογική οντότητα που θα επηρέασει δυνητικά την έκβαση της επέμβασης. Σε όλες τις έρευνες πιστοποιείται η αδιευκρίνιστη αύξηση της αμέσου χολερυθρίνης χωρίς συνοδό διαταραχή των ηπατικών και χολοστατικών ενζύμων και ένδειξη απόφραξης των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων. Κάποιες εργασίες αναφέρουν ανάλογη αύξηση της εμμέσου χολερυθρίνης ( 6 ) που εμφανίζεται αμέσως μετεγχειρητικά λόγω αιμόλυσης σε αντιδιαστολή με την αμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία που εκδηλώνεται όψιμα. Σε όλες τις περιπτώσεις η παρουσία του ικτέρου σχετίζεται με το είδος της επέμβασης και είναι εμφανής η αυξημένη επίπτωση της διαταραχής σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση βαλβίδας και ιδιαίτερα μιτροειδούς. Πιθανολογείται ότι η σύνδεση του ασθενούς στην εξωσωματική κυκλοφορία με δύο φλεβικές κάνουλες επιβάλλει τον καθετηριασμό της κάτω κοίλης φλέβας πλησίον των ηπατικών φλεβών με συνέπεια την επιβάρυνση του ήπατος και την προοδευτκή επιδείνωση της προυπάρχουσας λόγω βαλβιδικής δυσλειτουργίας ηπατικής συμφόρησης. Η τελευταία μπορεί να ενοχοποιηθεί για την επακόλουθη δυσπραγία του ηπατοκυττάρου στο επίπεδο της απέκκρισης της χολερυθρίνης στο ενδοηπατικό χολαγγείο. Επιπλέον η βαλβιδική νόσος συνιστά ανεξάρτητο προδιαθεσικό παράγοντα αύξησης της πίεσης του δεξιού κόλπου και κατ'επέκταση του ενδοηπατικού αγγειακού δικτύου. Σε όλες τις μελέτες που δημοσιεύονται επισημαίνεται ο ρόλος της πλημελούς παροχής οξυγόνου στους ιστούς κατά τη διάρκεια της καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Αναμφισβήτητα, οι παρατεταμένοι χρόνοι εξωσωματικής κυκλοφορίας και σύγκλεισης της αορτής καθιστούν δυσχερή την επαρκή σπλαγχνική αιμάτωση επιδρώντας στην ακεραιότητα και επαρκή λειτουργία του ηπατοκυττάρου. Συχνά πρόκειται για μη αναστρέψιμη βλάβη που εκδηλώνεται μετεγχειρητικά ως αμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία. Επιπρόσθετα, η αναγκαιότητα χορήγησης ινοτρόπων αγγειοσυσπαστικών παραγόντων και μονάδων αίματος και πλάσματος καταμαρτυρά την αδυναμία της αριστερής κοιλίας να τροφοδοτήσει επαρκώς τους ιστούς ιδιαίτερα σε περιπτώσεις χαμηλού προεγχειρητικά κλάσματος εξώθησης ( <25-30% ). Τέλος, η εφαρμογή ενδοαορτικής αντλίας και η παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας του καρδιοχειρουργικού ασθενούς επιβεβαιώνουν την υποβόσκουσα σπλαγχνική ισχαιμία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1) Chu CM, Chang CH, Liaw YF, Shieh MJ. Jaundice after open heart syrgery: a prospective study. Thorax 1984; 39: 52-56. [PubMed] 2) Collins JD, Bassendine MF, Ferner R, et al. Incidence and prognostic importance of jaundice after cardiopulmonary bypass surgery. Lancet 1983; 1: 1119-23. [PubMed] 3) Michalopoulos A, Alivizatos P, Geroulanos S. Hepatic Dysfunction Following Cardiac Surgery : Determinants αnd Concequences. Hepatogastroenterology 1997; 44: 779-783. [PubMed] 4) Olsson R, Hermodsson S, Roberts D, Waldestrom J. Hepatic dysfunction after open-heart surgery. Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg 1984; 18: 217-222. [PubMed] 5) Sanderson RG, Ellison JH, Benson JA, Starr A. Jaundice following open heart surgery. Ann. Surg. 1967; 165: 217-24. [PubMed] 6) Wang MJ, Chao A, Huang CH, Tsai CH et al. Hyperbilirubinemia after cardiac operation: Incidence, risk factors, and clinical significance. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 108:429-36. [PubMed] |
|
| Τελευταία ανανέωση ( 07.01.11 ) |
| Επόμ. > |
|---|
Σχετικα Θεματα
Copyright 2012 Medtime
