Συστροφή λεπτού εντέρου διαμέσου του μείζονος επιπλόου, ως αιτία αποφρακτικού ειλεού

Γράφει ο/η Δ. Νικολόπουλος, Μ. Παπασταματίου, Ελένη Παντζοπούλου

07.12.10

Δ. Νικολόπουλος,1 Μ. Παπασταματίου,2 Ελένη Παντζοπούλου3   1Ιατρός Δ' Ορθοπαιδικής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας, Επιστημονικός Συνεργάτης Β' Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής, Γ. Ν. Λαϊκό. 2Διευθυντής Β' Χειρουργικής 7ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών, Επιστημονικός Σύμβουλος «Ωνάσειου»  Καρδιοχειρ/κού Κέντρου, Ταμίας  Δ.Σ  Ελληνικής  Χειρουργικής  Εταιρείας 3Ιατρός ΩΡΛ    Εισαγωγή   Τρήματα που ορίζουν μία εσωτερική κήλη μπορεί να είναι φυσιολογικά (πχ.τρήμα Winslow's), μη φυσιολογικά (πχ. Παραδωδεκαδακτυλικό κόλπωμα, ειλεοτυφλικό κόλπωμα), ή ανατομικές ανωμαλίες όπως τα ελλείμματα του επιπλόου [1]. Σε κάθε περίπτωση όμως το προπίπτον σπλάχνο παραμένει στην περιτοναϊκή κοιλότητα [2]   Κήλες διαμέσου του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου αντιπροσωπεύουν το 1-4% των εσωτερικών κηλών και ευθύνονται για το 0.005-0.02% περίπου των  περιπτώσεων οξείας εντερικής απόφραξης. Η προεγχειρητική διάγνωση της επιπλοϊκής κήλης ως αιτία του αποφρακτικού ειλεού είναι εξαιρετικά δύσκολη, η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση όμως είναι επιβεβλημένη για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών. Αναφορά περιστατικού Παραπληγική ασθενής 82 ετών, διεκομίσθη στα εξωτερικά ιατρεία της Χειρουργικής Κλινικής σε ημέρα γενικής εφημερίας, αιτιώμενη διάχυτο κοιλιακό άλγος, διάταση κοιλίας και κοπρανώδεις εμέτους. Από το ιστορικό σημειούται: Αρτηριακή υπέρταση (υπό φαρμακευτική αγωγή), οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου προ τριμήνου, χρόνια βρογχίτιδα. Σακχαρώδης διαβήτης διεπιστώθη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της, ο οποίος ρυθμίστηκε με ινσουλίνη. Αναφέρει νοσηλείες σε Νευροχειρουργική Κλινική 3 φορές την τελευταία πενταετία (η τελευταία προ ενός έτους), κατά τη διάρκεια των οποίων έχει αντιμετωπιστεί χειρουργικά με σκοπό την αφαίρεση μηνιγγιώματος στον Θ3, Θ5 και Θ7 σπόνδυλο, γεγονός στο οποίο οφείλεται και η παραπληγία της. Από την κλινική εξέταση διεπιστώθη διάταση κοιλίας κατά την επισκόπηση, εντερική σιγή κατά την ακρόαση, κοιλία μαλακή ευπίεστη, επώδυνη στην εν τω βάθει ψηλάφηση και τυμπανικότητα στην επίκρουση. Κατά την δακτυλική εξέταση η λήκυθος ήταν ελεύθερη κοπράνων, χωρίς ίχνη αίματος και ο δουγλάσειος χώρος χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η εισαγωγή ρινογαστρικού καθετήρα απέδωσε 850CC περιεχόμενο καφεοειδούς χρώματος, με εντερική πρόσμιξη. Κατά τον  γενόμενο παρακλινικό έλεγχο  λόγω αδυναμίας πραγματοποίησης ακτινογραφίας κοιλίας σε όρθια θέση, αυτή έγινε σε  πλάγια κατακεκλιμένη, όπου και διαπιστώθηκε η παρουσία πολλαπλών υδραερικών επιπέδων. (εικ.1) Στην αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας απεικονίστηκε διάταση του λεπτού εντέρου (Λ.Ε), με παρουσία υδραερικών επιπέδων καθ'όλο το μήκος αυτού χωρίς να ανευρίσκεται αποφρακτικό αίτιο. (εικ. 2.α,β) Ενώ στην ολική απεικόνιση των τομών της αξονικής τομογραφίας φαίνεται η περισφιγμένη  έλικα του λεπτού εντέρου και το σημείο συστροφής της. (εικ.3) Από τον εργαστηριακό έλεγχο, η γενική εξεταση αίματος εμφανίζει: Λευκά 17920uL,με τύπο που χαρακτηρίζεται από στροφή αριστερά και συγκεκριμένα Ουδετερόφιλα 86.2%, Λεμφοπύρηνα 7.3%, Μεγάλα Μονοπύρηνα 6.3%. Αιματοκρίτη 51.4%, Αιμοσφαιρίνη 17.4%, Αιμοπετάλια 351000/uL. Οι βιοχημικές εξετάσεις: Σάκχαρο 159mg/dl, Ουρία 85.7mg/dl, Κρεατινίνη 1.3mg/dl, Αλκαλική Φωσφατάση 221u/L, SGOT 60u/L, SGPT 86u/L, γGT 163.4u/L, LDH 549u/L, Αμυλάση 56u/L, Na140mmol/L, K 3.4mmol/L, Cl 96mmol/L. Και από τη γενική εξέταση ούρων pH 6.5, Ειδικό βάρος 1020, Λεύκωμα μετρητό, Ουροχολινογόνο +, Χολερυθρίνη +, Πυοσφαίρια >50 κ.ο.π., Ερ. Αιμοσφαίρια >100 κ.ο.π., Hb ++. Η ασθενής οδηγήθηκε άμεσα στο  χειρουργείο, μετά από την επιβεβλημένη προεγχειρητική προετοιμασία, με διάγνωση οξείας κοιλίας και υπεβλήθη σε ερευνητική λαπαροτομία. Διαπιστώθηκε συστροφή Λ.Ε δια μέσου χάσματος στο μείζον επίπλουν. Το περισφιγμένο τμήμα έλικας, κρίθηκε μη βιώσιμο (εικ.4), συνέπεια ισχαιμικής νέκρωσής της και κατέστη απαραίτητη η τμηματική εντερεκτομή του Λ.Ε, και η συνέχεια αυτού αποκαταστάθηκε με τελικοτελική αναστόμωση. Το έλλειμμα του μείζονος επιπλόου συνερράφη. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς υπήρξε ομαλή. Η συνολική διάρκεια της νοσηλείας της ήταν 11 ημέρες και εξήλθε με οδηγίες έχουσα καλή γενική κατάσταση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις της κατά τη μετεγχειρητική πορεία παρουσιάζουν μεταβολές που αφορούν τα Λευκά αιμοσφαίρια με σταθερή μείωση από 17920uL κατά την εισαγωγή της, σε 5150uL, κατά την έξοδό της , την Ουρία, από 85.7mg/dl σε 15.9mg/dl, την κρεατινίνη από 1.3mg/dl σε 0.9mg/dl, τα λευκώματα από 5.39g/dl σε 7.6g/dl και την LDH από 549 U/L σε 307 U/L. Συζήτηση Οι επιπλοϊκή κήλη είναι μία από τις σπανιότερες μορφές εσωτερικής κήλης συναντώντας την περίπου στο 2% των αναφερθέντων περιπτώσεων [3] .Πολύ λίγες είναι οι περιπτώσεις που έχουν αναφερθεί στη Διεθνή βιβλιογραφία ενώ δεν έχει αναφερθεί παρόμοιο περιστατικό στην Ελληνική βιβλιογραφία. Η διάγνωση δεν τίθεται συνήθως νωρίτερα από την ηλικία των 50 ετών [3,4]. Τα ελλείμματα του μείζονος επιπλόου μπορεί να είναι τραυματικής ή ιατρογενούς αιτιολογίας, ως αποτέλεσμα χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλία, στις περισσότερες περιπτώσεις όμως πρόκειται για συγγενή ελλείμματα [5]. Επιπλέον έχει συζητηθεί ο ρόλος της ατροφίας του επιπλόου λόγω γήρανσης, καθώς επίσης και η ύπαρξη φλεγμονωδών νόσων του εντέρου[6].  Στην περίπτωση που παρουσιάζουμε, καταλήξαμε στο συμπέρασμα, ότι το έλλειμμα του μείζονος επιπλόου   ήταν συγγενές, δεδομένου ότι η ασθενής δεν είχε ιστορικό προηγηθείσης λαπαροτομίας, ούτε ανέφερε τραύμα στην κοιλιακή χώρα.    Στους προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση κηλών δια μέσου επιπλοϊκών τρημάτων, μείζονος ή ελάσσονος επιπλόου, συγκαταλέγονται οι συγγενείς ανωμαλίες του ήπατος, του ελάσσονος επιπλόου, του μεσεντερίου, και η ύπαρξη συμφύσεων [7,8]. Στιλπνές, χωρίς λιπώδη ιστό περιοχές του επιπλόου μπορεί να είναι αιτία πρόκλησης κήλης σε καταστάσεις αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης όπως κατά τη διάρκεια του τοκετού, στον έμετο, και την υπέρμετρη σωματική άσκηση [7,8,9,12]. Τέλος ενδιαφέρον παρουσιάζει η συχνότερη αναφορά παρόμοιων περιστατικών από Ιάπωνες, γεγονός που θα μπορούσε να ερμηνευτεί σαν προδιάθεση (διατροφή, ιδιοσυστασία κτλ), χωρίς όμως να έχει επαληθευτεί ακόμη [6]. Το όργανο που προπίπτει συνήθως στις επιπλοϊκές κήλες είναι το λεπτό έντερο [3] δίνοντας έτσι την κλινική εικόνα της εντερικής απόφραξης  με συχνότερη την υψηλή απόφραξη. Στην αναφερόμενη ασθενή η περισφιγμένη έλικα ήταν τμήμα του τελικού ειλεού, όπως προκύπτει και από τους κοπρανώδεις εμέτους τους οποίους εκδήλωσε. Σε προηγούμενες αναφορές, οι  επιπλοϊκές κήλες ανευρίσκονταν στο δεξί τμήμα του μείζονος επιπλόου [7], με πορεία προς το ελεύθερο άκρο του [3,10]. Σε καμία από τις αναφορές της βιβλιογραφίας δεν βρέθηκε κηλικός σάκος και η κήλη ήταν πάντα ενδοπεριτοναϊκή [11].  Στην περίπτωση της ασθενούς αυτής η κήλη βρέθηκε λίγα εκατοστά κάτωθεν της μεσότητας του εγκάρσιου κόλου, και η πορεία της ήταν ανιούσα προς το δεξιό λοβό του ήπατος (σχέδιο1, εικ.5). Συμπέρασμα Η εντερική απόφραξη σαν επιπλοϊκή εσωτερικής κήλης, και συγκεκριμένα κήλης διαμέσου του μείζονος επιπλόου, είναι ένα σπάνιο συμβάν, όπως αποδεικνύουν και οι σποραδικές αναφορές περιστατικών στη βιβλιογραφία, με δυσκολία στην ανεύρεση της αιτίας της προεγχειρητικά. Η δυσκολία αυτή έγκειται στην ταύτιση των συμπτωμάτων, καθώς και των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων, με αυτά της οξείας εντερικής απόφραξης. Η πιθανότητα ύπαρξης εσωτερικής κήλης θα πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν, ιδίως επί απουσίας εξωτερικής κήλης, φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, ή προηγηθείσης λαπαροτομίας. Η βοήθεια που προσφέρει η αξονική τομογραφία στον αποκλεισμό άλλων αιτιών εντερικής απόφραξης, την καθιστά χρήσιμη αλλά χωρίς υψηλή διαγνωστική ακρίβεια μέθοδο, στις περισσότερες των περιπτώσεων. Σε κάθε περίπτωση, η έγκαιρη διάγνωση της οξείας εντερικής απόφραξης και η άμεση χειρουργική αντιμετώπισή της, επιβάλλεται για την αποφυγή των σοβαρών επιπλοκών της νόσου και τη μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1. Π. Μπάλας Χειρουργική, 2η έκδοση τεύχος Γ, Σελ. 928 Αθήνα. 2. Mayers MA Internal abdominal Hernias In: Meyers, ed. Dynamic radiology of the abdomen: normal and pathologic anatomy 2nd ed. New York Springer, Verlag 1982. 3 Hull JD. Transomental hernia Am Surg 1976; 42: 278-284. [PubMed] 4. Watt Pc  Transomental hernia causing intestinal obstruction in an elderly patient  Postgrad Med J 1983; 59: 790. [PubMed] 5. Gulino D., Giordano O., Gulino E., Les hernies internes de l'abdomen A΄ propos de 14 cas. J Chir (Paris). 6. Fumica Hanatate, Youki Mizuno, Yutaka Mochiki Double omental Hernia associated with intestinal obstruction: Apropos of a case and review of the Literature Dig Surg (Japan) 1997; 14: 315-318. 7. Yasuda S., Inatsugi N., Sacurai T., Nacamura H., Hashimoto T., Shiratori T., A case of intestinal obstruction due to a hernia transversing the lasser sac. Japan J Surg 1989; 19: 70-73. [PubMed] 8. Pessaux P., Tuech JJ., Deronet N., Du Plessis R., Roncerray J., Arnaud JP. Internal hernia; a rare cause of intestinal obstruction. Apropos of 14 cases Nan Chir 1999; 53: 870-873. [PubMed] 9. McCedie MC: Intestinal obstruction due to a defect in the omentum. Can J. Surg 1977; 20: 560-562. [PubMed] 10. Stewart JOR: Transepiploic hernia. B-J Surg 1962; 49: 649-652. [PubMed] 11. Versaci A., Rossito M., Pante S., et al. Su di un caso di ernia transomentale strozzata G Chir 1999; 20: 487-489. 12. Tsutsui S., Kitamura M., Shirabe K., Tomola M., Ohmori M., Yoshida M.: Lesser sac herniation through the grater omentum and gastro-pancreatic ligament, Surg Today 1995; 25: 59-61. [PubMed]

Τελευταία ανανέωση ( 07.12.10 )

 

Επόμ. >