Αποστολόπουλος Α,¹ Κυριακίδης Α,²

¹ Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής

²  Επιμελητής Χειρουργικής

Εικόνα 1. MRI με ευρήματα Νευρινώματος Morton

Το νευρίνωμα Morton-Civinini εκδηλώνεται ως μεταταρσαλγία, η οποία απαντάται συχνότερα στις γυναίκες ηλικίας 50 περίπου ετών και συνοδεύεται από αίσθημα καύσου και αιμωδίες των μεταταρσίων. Δημιουργείται λόγω παγίδευσης του μεσοδακτύλιου νεύρου στον εγκάρσιο μεσομετατάρσιο σύνδεσμο με επακόλουθο ίνωση του επινευρίου.

Πρώτος, ο Ιταλός Civinini το 1835 , καθηγητής Ανατομικής στο πανεπιστήμιο της Πίζας περιέγραψε ένα περιστατικό οιδήματος γαγγλίου εντοπισμένο μεταξύ 3^ου και 4^ου μεταταρσίου που την όρισε σαν μια εκφυλιστική ψευδομεμβρανώδη διεργασία. Αρκετά χρόνια αργότερα, το 1876 , ο Thomas Morton περιέγραψε μια μεταταρσαλγία που οφείλεται στην πίεση του πελματιαίου νεύρου που προκαλεί τον σχηματισμό του νευρινώματος.¹ Το 1940, ο Betts πρώτος πρότεινε ότι η τάνυση παρά η συμπίεση του νεύρου προκαλεί τη νευρίτιδα.² Το 1948, ο Nissen πρότεινε ότι η μεταταρσαλγία είναι ισχαιμικής αιτιολογίας και το επιβεβαίωσε με την ιστολογική εξέταση που έδειξε εκφυλιστικές αλλοιώσεις των αρτηριακών τοιχωμάτων .³

Προκαλείται από πίεση του πελματιαίου νεύρου προς τα άνω όπου το ταβάνι της θήκης του νεύρου δημιουργείται από τον εν τω βάθει μετατάρσιο σύνδεσμο το οποίο και πιέζει προς τα κάτω. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την φλεγμονή και πάχυνση του νεύρου στην περιοχή αυτή. Η ιστολογική του εικόνα παρουσιάζει εναπόθεση εοσινόφιλων και αποδόμηση του νεύρου. 

Τα συμπτώματα που παρουσιάζονται είναι τα εξής:

• Έντονα τοπικός πόνος και αίσθημα καύσου κατά τη βάδιση που υποχωρεί στην ανάπαυση
• Αναφερόμενη Αιμωδία ή υπαισθησία των δακτύλων
• Άλγος
• Κράμπες πελματιαίας χώρας
• Σημείο του Muldor
• Πίεση εκ των πλαγίων ανακούφιση από τον πόνο
• Άλγος ιδιαίτερα στην βάδιση και την άσκηση

Ακτινολογικός έλεγχος, γίνεται για να αποκλείσουμε την περίπτωση κατάγματος, αρθρίτιδας ή πτώση τένοντα. Αναφέρονται επίσης μελέτες που είναι δυνατός ο υπερηχογραφικός έλεγχος του νευρινώματος.² Η μαγνητική τομογραφία (MRI) γίνεται τόσο για να αποκλείσουμε πως η πίεση δεν προκαλείται από κάποιο όγκο όσο και για να γίνει ακριβής οριοθέτηση του νευρινώματος και του μεγέθους του (εικόνα 1). Επίσης, η MRI μας βοηθά να εκτιμήσουμε αν το νευρίνωμα θα αντιμετωπιστεί συντηρητικά ή χειρουργικά.⁴

H ακρίβεια του υπερηχογραφικού ελέγχου και του MRI, είναι σχεδόν ίδια και εξαρτάται από το μέγεθος της μάζας. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος παρουσιάζεται ανακριβής στην διάγνωση μικρότερων μαζών ( < 5mm ).⁵

Στις περισσότερες περιπτώσεις η μάζα αυτή βρέθηκε μεταξύ του 2^ου και 3^ου μεταταρσίου ή μεταξύ του 3^ου και του 4^ου , ενώ τα συμπτώματα φάνηκε να παρουσιάζονται όταν η μάζα αυτή είχε διάμετρο μεγαλύτερη από 5mm.

Σε πρώτο χρόνο συνιστάται συντηρητική θεραπεία με αποφόρτιση της περιοχής. Αυτό επιτυγχάνεται αποφεύγοντας τα ψηλά τακούνια, τα παπούτσια με μυτερές μύτες, τοποθετώντας μαλακούς πάτους ειδικά διαμορφωμένους στα παπούτσια αυτά, και ορθωτικά μηχανήματα.⁶ Επίσης δίδεται αντιφλεγμονώδης θεραπευτική αγωγή, τοπική έκχυση κορτικοστεροειδών⁷ και ανάπαυση επτά ημερών. Η μακροχρόνια έκχυση κορτικοστεροειδών θα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω των συστηματικών παρενεργειών αλλά και της ατροφίας του πελματιαίου δέρματος που μπορεί να προκαλέσει.Η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας ανέρχεται στο 20-50 %  ενώ σε κάποια άρθρα επικρατεί η αντίληψη ότι επί διαγνώσεως του νευρινώματος Morton, η χειρουργική θεραπεία είναι επιβεβλημένη.

Επί εμμονής των συμπτωμάτων συνιστάται χειρουργική θεραπεία η οποία πραγματοποιείται με ραχιαία ή πελματιαία προσπέλαση.⁸ Γίνεται εκτομή των κλάδων του νεύρου κεντρικά. Σαν εναλλακτική χειρουργική θεραπεία, προτείνεται από πολλούς χειρουργούς η διατομή του μεσομεταταρσίου συνδέσμου είτε πραγματοποώντας είτε όχι τη λύση του νεύρου.⁹ Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας ανέρχεται στο 75-90%.¹⁰ Επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας αποτελούν οι αιμωδίες στις μεσοδακτύλιες πτυχές, η έλλειψη αισθητικότητας ή υπαισθησία και η δυσκολία στην βάδιση με παπούτσια που έχουν ψηλά τακούνια. Στην βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις που χρειάστηκε να επαναχειρουργηθεί ο ασθενής.¹

1. Morton TG: A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phlangeal articulation. Am J Med Sci1876 ;71:37-45. 

2. Betts LO: Morton's metatarsalgia: neuritis of the fourth digital nerve. Med J Aust1940 ;1:514-515.

3. Nissen KI: Plantar digital neuritis. Morton's matatarsalgia. J Bone Joint Surg1948 ;30B:84-94.

4. Weishaupt, K. Treiber, H.-P. Kundert, H. Zollinger, P. Vienne, J. Hodler, J. K. Willmann, B. Marincek, and M. Zanetti Morton Neuroma: MR Imaging in Prone, Supine, and Upright Weight-bearing Body Positions Radiology, March 1, 2003; 226(3): 849 - 856.

5. Sharp RJ, Wade CM, Henessy MS, Saxby TS. The role of MRI and ultrasound imaging in Mortons neuroma and the effect of size of lesion on symptoms. J Bone Joint Surg. Br 2003 Sep;85(7):999-1005.

6. Mendicino, SS, Rockett MA:Morton's Neuroma: Update On Diagnosis And Imaging. Clin Pod Med. Surg. 14:303-311, 1997

7. Greenfield J, Rea J, Jr., Ilfeld FW: Morton's interdigital neuroma. Indications for treatment by local injections versus surgery. Clin Orthop1984 ;185:142-144.

8. Richardson EG, Brotzman SB, Graves SC: The plantar incision for procedures involving the forefoot. An evaluation of one hundred and fifty incisions in one hundred and fifteen patients. J Bone Joint Surg 1993;75A:726-731.

9. Dellon AL: Treatment of Morton's neuroma as a nerve compression. The role for neurolysis [see comments]. J Am Podiatr Med Assoc1992 ;82:399-402.

10. Mann RA, Reynolds JC: Interdigital neuroma--a critical clinical analysis. Foot Ankle1983 ;3:238-243.

11. Ruuskanen MM, Niinimaki T, Jalovaara P.Results of the surgical treatment of Morton's neuralgia in 58 operated intermetatarsal spaces followed over 6 (2-12) years. Department of Surgery, Oulu University Central Hospital, Finland. Arch Orthop Trauma Surg. 1994;113(2):78-80.