Skip to content

Green color

Narrow screen resolution  Wide screen resolution  Increase font size  Decrease font size  Default font size  Skip to content Default color Pink color Green color Green color
Αρχική σελίδα arrow Χειρουργική arrow Ανασκοπήσεις arrow Ολική Εκτομή Μεσορθού. Κλασικές - Ριζικές Επεμβάσεις στο Xαμηλής Εντόπισης Καρκίνωμα Ορθού.
Ολική Εκτομή Μεσορθού. Κλασικές - Ριζικές Επεμβάσεις στο Xαμηλής Εντόπισης Καρκίνωμα Ορθού. Εκτύπωση E-mail
Χειρουργική - Ανασκοπήσεις Χειρουργικής
Γράφει ο/η Αυγερινός Ευθύμιος   
19.10.06
 
Δημήτριος Γοδέβενος, MD, PhD
Αναπληρωτής Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων

Αυγερινός Ευθύμιος, MD, PhD
Ειδικευόμενος Χειρουργός                                                            

     Σαν  ριζική  χαρακτηρίζεται  η  εγχείρηση  κατά  την  οποία αφαιρείται  ο  νεοπλασματικός  ιστός  στο  σύνολό  του (πρωτοπαθής όγκος, το  αντίστοιχο  τμήμα  του  εντέρου  με  τους  λεμφαδένες  του  και  διηθημένα  γειτονικά  όργανα,  απομακρυσμένες  μεταστάσεις  αν  υπάρχουν). Πριν  από  την  εφεύρεση  των  αυτόματων  συρραπτικών  μηχανημάτων  η  κοιλιοπερινεϊκή  εκτομή (Κ.Π.Ε.), ήταν  η  εγχείρηση  εκλογής  για  τον  καρκίνο του  ορθού. Η είσοδος  των  αυτόματων  συρραπτικών  μηχανημάτων  στη  φαρέτρα  του  χειρουργού  το  1970, βοήθησε  στην  εκτέλεση  εγχειρητικών  τεχνικών  οι  οποίες  μέχρι  τότε  ήταν  τεχνικά  δύσκολες  ή  ακατόρθωτες.

Οι  κλασικές - ριζικές  επεμβάσεις  που  προτιμώνται  πιο  συχνά  σήμερα  είναι  η  Κ.Π.Ε. και  οι  εκτομές  που  διατηρούν  το  σφιγκτήρα (χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  και  κολοπρωκτική  αναστόμωση).Το ερώτημα  που  γεννάται  εύλογα  σε  καρκίνο  χαμηλής  εντόπισης  είναι ποια  εγχείρηση  είναι  προτιμητέα  και  καλύτερη  για  τον  ασθενή  από πλευράς  επιβίωσης, τοπικών  υποτροπών, επιπλοκών  και  ποιότητας ζωής; Ατυχώς  η  απάντηση  σε  αυτό  το  ερώτημα  δεν  είναι  εύκολη. Μερικοί  χειρουργοί  προτιμούν  ακόμα  τον  εξής  απλό  κανόνα: αν ολόκληρος  ο  όγκος   ψηλαφάται  πλήρως  στη  δακτυλική  εξέταση  τότε ενδείκνυται  η  Κ.Π.Ε.

Ο  κανόνας  αυτός  φαίνεται  σήμερα  να  έχει  ακόμα  αξία  κυρίως  στους   παχύσαρκους  άνδρες. Τα  τελευταία  20  χρόνια  πολλοί χειρουργοί  ακολουθούν  μια  πιο  επιστημονική  προσέγγιση  για  την επιλογή  της  πιο  κατάλληλης  χειρουργικής  μεθόδου. Εκτός  από  την ορθοσκόπηση  και  βιοψία  και  άλλες  μέθοδοι (CT, MRI, FDG-PET , ενδοορθική   υπερηχοτομογραφία) έχουν  προταθεί  για  την σταδιοποίηση  του  καρκίνου  και  βοηθούν  στην  επιλογή  της  πιο κατάλληλης  επέμβασης.1,2,3,4,5 

Στον  πίνακα  που  ακολουθεί  αναγράφονται  όλοι  οι  παράγοντες που  βοηθούν  στην  επιλογή  της  επέμβασης  του  καρκίνου  του  ορθού:

   1. Ύψος  του  όγκου
   2. Μακροσκοπική  εμφάνιση  του  όγκου
   3. Κυκλοτερής  έκταση  του  Ca
   4. Καθήλωση, Μέγεθος  όγκου
   5. Απόφραξη  ορθού  από  το  Ca
   6. Βαθμός  διαφοροποίησης
   7. Πλοειδικότητα  του  Ca
   8. Νέες  απεικονιστικές  μέθοδοι
   9. Μήκος  ορθοπρωκτικού  σωλήνα (μανομετρία)
  10. Προϊεροί  ψηλαφητοί  λεμφαδένες
  11. Ηλικία
  12. Σωματική κατασκευή - Φύλο
  13. Μεταστάσεις  τοπικές - απομακρυσμένες
  14. Άλλες  συστηματικές  νόσοι
  15. Συνθήκες  που  αποκλείουν  κολοστομία

1. Το  ύψος  του  όγκου

Η  απόσταση  του  κάτω  ορίου  του  όγκου  από  το  δερματικό όριο  του  πρωκτού, είναι  σίγουρα  ένας  καθοριστικός  παράγοντας  για την   επιλογή  του  είδους  της  επέμβασης. Η απόσταση  πρέπει  να μετράται  με   το  άκαμπτο  σιγμοειδοσκόπιο, οι  γλουτοί  πρέπει  να απωθούνται  και  η  απόσταση  να  μετράται  στο  σημείο  που  το ορθοσκόπιο  αναδύεται  από  το  πρωκτό.

Όλοι  οι  χειρουργοί  συμφωνούν  σήμερα  με  την  άποψη  ότι  η  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  είναι  η  επέμβαση  εκλογής  για  τους  όγκους του  άνω  τριτημορίου  του  ορθού (όγκοι  σε  απόσταση  μεγαλύτερη  των  12εκ. από  το  πρωκτικό  στόμιο). Όγκοι  του  κάτω  τριτημορίου του  ορθού (5εκ. ή λιγότερα  από  το  πρωκτικό  στόμιο) πρέπει  να αντιμετωπίζονται  με  Κ.Π.Ε. Όγκοι  του  μέσου  τριτημορίου (5- 12εκ. από  το  πρωκτικό  στόμιο) ανήκουν  στην  «ουδέτερη ζώνη»  και  πρέπει να  δοθεί  μεγάλη  προσοχή  και  στις  υπόλοιπες  παραμέτρους.5,6

Πολλές  παθολογοανατομικές  μελέτες  έχουν  αποδείξει  ότι  οι   περισσότεροι  καρκίνοι  του  ορθού  δεν  επεκτείνονται ενδοτοιχωματικά, εξωτοιχωματικά  ή  λεμφογενώς  πέραν  του  κάτω  ορίου  του  καρκίνου. Όταν  ενδοτοιχωματική  επέκταση  ανευρίσκεται, αυτή  περιορίζεται  στα  όρια  των  2εκ. σε  ποσοστό  95%  όλων  των  περιπτώσεων. Έτσι  από  πολλούς  το  γνωστό  προτεινόμενο  όριο  ασφαλείας  εκτομής  των 5εκ. από  το  κάτω  όριο  του  όγκου  μειώνεται  σε  2εκ. και  για  ορισμένους ακόμα  και  σε  1εκ. Πρέπει  να  τονισθεί  ιδιαίτερα  ότι  η εξωτοιχωματική  ή   λεμφογενής  επέκταση  ανευρίσκεται  σε  απόσταση 4-5 εκ. περιφερικά  του  όγκου. Η  διαφωνία  που  υπάρχει  στη βιβλιογραφία  οφείλεται  και  στο  γεγονός  ότι  η  μέτρηση  δεν  γίνεται από  όλους  κάτω  από  τις  ίδιες  συνθήκες. Άλλοι  μετρούν  μη κινητοποιημένο  ορθό (τεντωμένο  ή  μη), άλλοι  φρέσκο  χειρουργικό παρασκεύασμα  (τεντωμένο  ή  μη)  και  άλλοι  μονιμοποιημένο παρασκεύασμα.7,8,9 

2. Μακροσκοπική  εμφάνιση  του  όγκου

Ασθενής  με  εξωφυτικό  όγκο  διαμέτρου  3εκ. έχει  πιθανότητες  λεμφαδενικών  μεταστάσεων  35%, ενώ  ελκωτικός  όγκος  ανεξαρτήτου  μεγέθους  έχει  μεγαλύτερη πιθανότητα  λεμφαδενικών  μεταστάσεων. Έτσι  ένας  μικρός  εξωφυτικός  όγκος  μπορεί  να  εξαιρεθεί  με  σχετική  ασφάλεια  σε  «όριο  εκτομής»  2εκ. Αντίθετα, ένας  ελκωτικός  μεγάλος  όγκος,  θα  πρέπει  να  εξαιρείται  με  μεγαλύτερο  όριο  εκτομής.

3. Κυκλοτερής  έκταση  του  Ca

Συνήθως  οι  επιθετικοί  ή  προχωρημένοι  όγκοι  τείνουν  να καταλάβουν   μεγαλύτερη  περίμετρο  του  ορθού. Σε  αυτές  τις  περιπτώσεις  μεγαλύτερο  όριο  εκτομής  απαιτείται  και  η  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  αποτελεί  σχετική  αντένδειξη.

4. Καθήλωση  - Μέγεθος  του  όγκου

Αν  και  η  καθήλωση  στη  πύελο  μπορεί  να  οφείλεται  σε  φλεγμονώδη  αντίδραση  του  όγκου  συνήθως  συνεπάγεται  πτωχή  πρόγνωση. Υπάρχει  μεγαλύτερη  πιθανότητα  υπολειπόμενης  νόσου μετά  την  εκτομή  και  κατά  συνέπεια  μεγάλη  πιθανότητα  για  τοπική  υποτροπή. Η  Κ.Π.Ε. αν   και  δεν  μειώνει  τα  ποσοστά  τοπικής  υποτροπής, προσφέρει  καλύτερη  ανακούφιση  γιατί  ελαττώνει  την  πιθανότητα  επανεπέμβασης  λόγω  τοπικής  υποτροπής - απόφραξης. Σε  μεγάλους  όγκους  ίσως  θα  πρέπει  να  σκεφθούμε  την  προεγχειρητική ακτινοθεραπεία  για  πιθανή  συρρίκνωση  του  όγκου -downstage-  με απώτερο  σκοπό  την  ευκολότερη  κινητοποίηση   και  σε  επιλεγμένες  περιπτώσεις  την  επίτευξη  χαμηλής  πρόσθιας  εκτομής.8

5. Απόφραξη  ορθού  από  το  Ca

Η  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  είναι  μια  προγραμματισμένη  εγχείρηση  και  απαιτεί  πολύ  καλή  προετοιμασία  εντέρου. Ο  καρκίνος του  ορθού  που  προκαλεί  πλήρη  απόφραξη  μπορεί  να  αντιμετωπιστεί  αρχικά  με  κολοστομία  ή  Hartmann. Μερικοί  συγγραφείς  έχουν  δοκιμάσει  με  ασφάλεια  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  κάνοντας  μηχανικό   καθαρισμό  του  εντέρου  στο  χειρουργικό  τραπέζι.

6. Βαθμός  διαφοροποίησης

Χαμηλή  διαφοροποίηση, διήθηση  αγγείων  και  διήθηση  νεύρων  είναι  στοιχεία  κακής  πρόγνωσης. Ιστολογική  απάντηση  καλής  ή  μέτριας  διαφοροποίησης  πρέπει  να  ερμηνευθεί  προσεχτικά  λόγω δυνατότητας  λήψης  μη  αντιπροσωπευτικού  υλικού. Οι  Elliot  και συν.7 διαπίστωσαν   ότι  η  προεγχειρητική  βιοψία  συμπίπτει  με  τη μετεγχειρητική  ως  προς  το  βαθμό  κακοήθειας  μόνο  στο  40%  των ασθενών. Υψηλής  επιθετικότητας  αναπλαστικοί  όγκοι  συνεπάγονται μεγάλα  ποσοστά  τοπικών  υποτροπών  και  θα  πρέπει  να  τηρείται  εδώ  το  όριο  εκτομής  >5εκ.

7. Πλοειδικότητα  του  Ca 

Πλοειδικότητα  ενός  όγκου  σημαίνει  το  μέσο  αριθμό  χρωματοσωμάτων   των  κυττάρων του  όγκου. Τα  φυσιολογικά  κύτταρα  είναι διπλοειδή  περιέχουν  46 (23+23)  χρωματοσώματα. Τα  πολυπλοειδή  κύτταρα  περιέχουν  αριθμό  χρωματοσωμάτων  ζυγό  πολλαπλάσιο  των  διπλοειδών (x 2, x4, x6). Τα διπλοειδή  και  τα  πολυπλοειδή  κύτταρα χαρακτηρίζονται  ως  ευπλοειδή. Τα  απλοειδή  κύτταρα  περιέχουν  23  χρωματοσώματα. Τα  ανευπλοειδή  περιέχουν  ανώμαλο  αριθμό  χρωματοσωμάτων . Όγκοι  στα  πρώιμα  στάδια έχουν  τη  τάση  να  είναι  διπλοειδικοί  ενώ  όγκοι  σε  πλέον  προχωρημένα  στάδια  είναι  συχνότερα ανευπλοειδικοί. Σε  ασθενείς  με  διπλοειδικότητα  του  όγκου  η  επιβίωση  είναι  μεγαλύτερη  σε  σχέση  με τους  όγκους  με  ανευπλοειδικότητα. Η  συχνότητα  υποτροπών  είναι  διπλάσια  στους  ανευπλοειδείς   σε  σχέση  με  τους  διπλοειδείς  όγκους.

Ωστόσο  δεν  μπορούμε  να  επιλέξουμε,  χρησιμοποιώντας  την  πλοειδικότητα  του  όγκου  μεταξύ  χαμηλής  πρόσθιας  εκτομής  και  Κ.Π.Ε.

8. Νέες  απεικονιστικές  μέθοδοι

Η  ενδοορθική  υπερηχοτομογραφία , CT, MRI, FDG-PET  μπορούν  να  βοηθήσουν  στην  αξιολόγηση  της  τοιχωματικής  διήθησης    του  όγκου  και  στην  ανεύρεση  περιορθικών  ή  προϊερών  διογκωμένων  λεμφαδένων.

Η  ενδοορθική  υπερηχοτομογραφία έχει  ακρίβεια στην  διήθηση  του  όγκου 67-92% και  στην  ύπαρξη διογκωμένων  λεμφαδένων  50-88%. Η  ακρίβεια  μειώνεται  μετά  από ακτινοθεραπεία . Τ2  όγκοι  μπορεί  να  υπερσταδιοποιηθούν  λόγω  φλεγμονώδους  αντίδρασης  γύρω  από  τον  όγκο  η  οποία  δεν  μπορεί  να  διαφοροδιαγνωσθεί  από  την  διήθηση.

Οι  χιτώνες  του  τοιχώματος  του  ορθού  δεν  είναι  ορατοί  στη  CT, έτσι  η  σταδιοποίηση  του Τ2  και  πρώιμου  Τ3  όγκου είναι  λιγότερο  ακριβής  από  την  ενδοορθική  υπερηχοτομογραφία . Η CT  είναι  περισσότερο  χρήσιμη  στην  απεικόνιση  της  επέκτασης  του  καρκίνου   του  ορθού  προς  τη  πύελο.8 

 Η  MRI  δεν  υπερέχει  της  CT  αλλά η  ενδοορθική  MRI  μπορεί  να διακρίνει  τους  χιτώνες  του  τοιχώματος του  ορθού.

Η  FDG-PET  μπορεί  να αποδειχθεί  πολύ  χρήσιμη  στη  πρώιμη  διάγνωση  των  τοπικών  υποτροπών  του  καρκίνου   του  ορθού  και  σε αντίθεση  με  τη  CT  μπορεί να  διαφοροδιαγνώσει  πιο  εύκολα  την  υποτροπή  από  τις  μετεγχειρητικές ινώδεις  αλλοιώσεις.1,8 

 9. Μήκος  ορθοπρωκτικού  σωλήνα (μανομετρία)

Η ορθοπρωκτική  μανομετρία  πρέπει  να γίνεται  σε όλους  τους υποψήφιους  ασθενείς  για  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  ή  κολοπρωκτική  αναστόμωση  κύρια για δύο  λόγους : α) αναγνώριση  ασθενών  με  χαμηλές  πιέσεις  και β) μέτρηση  μήκους  σφιγκτήρων  (μήκος  ορθοπρωκτικού  σωλήνα ). Έτσι  καρκίνος  στα 6εκ. από  το  πρωκτικό  στόμιο  σε  γυναίκα  με μήκος ορθοπρωκτικού  σωλήνα  3εκ. μπορεί  να  αντιμετωπιστεί  με  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  και  κολοπρωκτική  αναστόμωση  ενώ  ο  ίδιος  καρκίνος στην ίδια  απόσταση  από  το  πρωκτικό  στόμιο  σε  άνδρα  με  μήκος ορθοπρωκτικού  σωλήνα  5εκ. δε μπορεί  να  αφαιρεθεί  με  το  αποδεκτό  περιφερικό  όριο  εκτομής  των  2εκ.

10. Ψηλαφητοί  λεμφαδένες  προϊεροί- βουβωνικοί 

Με  προσεκτική  δακτυλική  εξέταση  είναι  δυνατόν  να  ψηλαφηθούν  διογκωμένοι  λεμφαδένες  έξω  από  το  τοίχωμα  του  ορθού, στον  προϊερό  χώρο. Τα  ευρήματα  αυτά  συνηγορούν  για  επέκταση του  όγκου  πέρα  από  το  τοίχωμα  του  εντέρου  και  αποδεικνύονται  με  διορθική  βιοψία. Προχωρημένος  καρκίνος  ορθοπρωκτικού  σωλήνα που  διηθεί  την  οδοντωτή   γραμμή μπορεί  να  δώσει  μεταστάσεις  και  στους  βουβωνικούς  λεμφαδένες.

11.  Ηλικία

Η  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  είναι  επέμβαση  με  μεγαλύτερη  νοσηρότητα  από  τη  Κ.Π.Ε. Επίσης  η  ανάγκη  για δεύτερη  επέμβαση (σύγκλιση  προφυλακτικής  κολοστομίας ) μεγαλώνει  ακόμα  τον  εγχειρητικό  κίνδυνο. Επίσης  σε  άτομα  μεγάλης  ηλικίας  με  ανεπαρκή  σφιγκτηριακό  μηχανισμό  ο  κίνδυνος  «περινεϊκής  κολοστομίας»  είναι  μεγάλος  μετά  από  χαμηλές  πρόσθιες  εκτομές.

12. Σωματική κατασκευή- Φύλο

Σε  άτομα  λεπτά        και  με  ευρεία  πύελο (γυναίκες) η  εκτέλεση  πολύ  χαμηλών αναστομώσεων  είναι  τεχνικά ευκολότερη .

13. Μεταστάσεις  τοπικές- απομακρυσμένες

Η  διήθηση  των  σφιγκτήρων ή  η  ύπαρξη  πυελικών μεταστάσεων (κίνδυνος  απόφραξης  εντέρου  μετεγχειρητικά)  αποτελούν  αντένδειξη  για  χαμηλή   πρόσθια  εκτομή  ακόμη  και  σαν  παρηγορική  εκτομή. Ενώ  η  διήθηση  του  οπισθίου  τοιχώματος  του  κόλπου  δεν αποτελεί  αντένδειξη  χαμηλής  πρόσθιας  εκτομής.

Η  ύπαρξη  πολλών  ηπατικών  μεταστάσεων  με απουσία  εκτεταμένης  πυελικής  διήθησης  δεν αποτελεί  αντένδειξη  για  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  η  οποία  μπορεί  να  προσφέρει  μεγάλη  ανακούφιση  από  τα  τοπικά  συμπτώματα. Ο  χειρουργός  πρέπει  να ζυγίσει  καλά  τους  κινδύνους  μιας  κακοήθους  απόφραξης  ή  αιμορραγίας  μετά  από  χαμηλή   πρόσθια  εκτομή  και  τα οφέλη  διατήρησης  της  φυσιολογικής  αφόδευσης. Επίσης  υπάρχει  η  άποψη  ότι  ο  ασθενής  με  πολλές  ηπατικές  μεταστάσεις  δεν  θα  «προλάβει»  να  απολαύσει  τα  οφέλη  της   χαμηλής  πρόσθιας  εκτομής. Αν  ο  ορθικός  καρκίνος  είναι  ασυμπτωματικός  μάλλον  πρέπει  να  αντιμετωπισθεί  με  ακτινοχημειοθεραπεία  παρά να  χειρουργηθεί .1 

14.  Άλλες  συστηματικές  νόσοι

Ασθενείς  ανεξαρτήτου  ηλικίας  έχουν  μεγαλύτερο  εγχειρητικό κίνδυνο  αν  πάσχουν  από  σοβαρές  συστηματικές  νόσους (βαριές  καρδιοαγγειακές  παθήσεις, βαριές πνευμονοπάθειες , νεφρική ανεπάρκεια, μη  καλά  ελεγχόμενο  σακχαροδιαβήτη). Ο  χειρουργός  πρέπει  να εκτιμήσει  καλά  τους  κινδύνους  και  τα  πλεονεκτήματα  αποφυγής  κολοστομίας.

15.  Συνθήκες  που αποκλείουν  κολοστομία

Άτομα  που  για  διαφορετικούς  λόγους  αδυνατούν να περιποιηθούν  την  κολοστομία  τους  όπως  τυφλοί, ασθενείς  με  αρθρίτιδα  ή αναπηρία  άνω  άκρων, ασθενείς  χωρίς  συγγενικά  πρόσωπα  ή  αποκλειστική νοσοκόμα  κ.τ.λ., θα πρέπει  να  αντιμετωπίζονται  με  χαμηλή  πρόσθια  εκτομή  εάν αυτό είναι  εφικτό.

Ο  χειρουργός  οφείλει  να  μελετήσει όλους  αυτούς τους  προαναφερθέντες  παράγοντες  και  να  συστήσει  ποια  είναι  η  κατάλληλη  τεχνική  για  τον  κάθε  ασθενή. Ένας  όγκος  μπορεί  να  απαιτεί  εντελώς διαφορετική  επέμβαση  σε έναν  ασθενή  από  τον ίδιο  όγκο  στην ίδια  θέση  σε έναν  άλλον  ασθενή.

Χαμηλή  ή  υψηλή  απολίνωση   μεσεντερίων  αγγείων; 

Μέχρι  να δοθεί  οριστική  απάντηση  στο  ερώτημα αυτό  οι  περισσότεροι συγγραφείς  συνιστούν  υψηλή  απολίνωση, όχι  μόνο  επειδή  ελπίζουν  σε μια  καλύτερη  επιβίωση  αλλά  για  ακριβέστερη  σταδιοποίηση  και  για  τη διευκόλυνση στη  κινητοποίηση  του  αριστερού  κόλου.1,2,8 

Διαφορές  μεταξύ  κλασικής  εκτομής  και  ολικής  εκτομής  μεσοορθού  (Ο.Ε.Μ.)

Οι  κύριες  διαφορές  μεταξύ  κλασικής  εκτομής  και  Ο.Ε.Μ., είναι  οι  ακόλουθες:

1. Κατά  την  Ο.Ε.Μ.  η  αποκόλληση  γίνεται  οξέως (ψαλίδι  ή  διαθερμία)  κάτω από  άμεση  όραση. Στην  κλασική  εκτομή  συνήθως  η  αποκόλληση  είναι  αμβλεία  τοποθετώντας  τη  παλάμη  στο  χαλαρό   ιστό  του  προϊερού  χώρου  ανάμεσα  στο  μεσοσιγμοειδές-μεσοορθό  και  στο ιερό  ακρωτήριο (μαιευτήρων). Φθάνοντας  η  παλάμη  περιφερικά  του  4ου  ιερού  σπονδύλου  λόγω  αντίστασης μπορεί  να  κατευθυνθεί  προσθίως  της  ορθοϊεράς (Waldeyer) περιτονίας (συνένωση  του  τοιχωματικού  και  σπλαχνικού  πετάλου  της  πυελικής  περιτονίας) μέσα  στο  μεσοορθό,  στο πιο  κοινό  πεδίο  διασποράς.16 

2.  Η  Ο.Ε.Μ. εστιάζει  περισσότερο  στη  κυλινδρική  παρασκευή,  η  οποία  γίνεται  όσο  το  δυνατό  πιο  κοντά  στο πυελικό  τοίχωμα,  και  στην  αφαίρεση  του  μεσοορθού (συμπεριλαμβανομένου ορθού  και  όγκου)  «φακελωμένου»  μέσα  στο σπλαχνικό  πέταλο  της πυελικής  περιτονίας. Το  ιδανικό  παρασκεύασμα  έχει  λεία  ακέραια επιφάνεια  όπως  εκείνη  του  λιπώματος. Η  κλασική   εκτομή  δίνει  περισσότερη  προσοχή  στη  μακροσκοπική  αφαίρεση  του  όγκου  και  στο  περιφερικό  όριο  εκτομής, αφήνοντας  υπολείμματα  μεσοορθού  στη πύελο.

3. Η Ο.Ε.Μ.  παραδέχεται  την  αληθή  φύση  των  «πλαγίων  συνδέσμων»  του  ορθού  και  τη  σημασία  της  προσεκτικής  παρασκευής  των  διατηρώντας  τα  υπεύθυνα  νεύρα  για  την λειτουργία της  ουροδόχου  κύστης , στύσης  και  εκσπερμάτωσης.4,12 Ο  «πλάγιος  σύνδεσμος»  στην  πραγματικότητα  είναι  το  πλάγιο  συστατικό  του  μεσοορθού  και  η  «καθήλωση»  του  έξω  ορίου  του   είναι  η  συνένωση  του  πλάγιου  μεσοορθού  με  το  πυελικό  αυτόνομο  νευρικό  πλέγμα, δηλαδή  ο  «πλάγιος  σύνδεσμος»  είναι  μια  εσφαλμένη  χειρουργική  ονομασία. Στη κλασική  εκτομή   παρασκευάζουμε  με  τη  βοήθεια  των  δακτύλων, τοποθετούμε  αιμοστατικές λαβίδες  στο  «πλάγιο  σύνδεσμο», τον  κόβουμε  και  τον  απολινώνουμε, χωρίς  να  φροντίζουμε  να  διατηρούμε  την  ακεραιότητα   των νεύρων.14,15,16

4. Οι  χειρουργοί  της  Ο.Ε.Μ.  προτιμούν  τις χαμηλές  ή  πολύ  χαμηλές   πρόσθιες  εκτομές  και  με  αποδεκτό  περιφερικό  όριο  εκτομής  μικρότερο του  1εκ. (close  shave)  δηλ. θεωρούν  την  Ο.Ε.Μ.  με  την χαμηλή  πρόσθια  εκτομή,  όταν  αυτή  είναι  εφικτή, πιο  ριζική  εγχείρηση  από  τη  Κ.Π.Ε.17

5. Τέλος  η  πλήρης  Ο.Ε.Μ.  περιλαμβάνει  και  τη  περιφερική  ουρά του  μεσοορθού  και  η  εκτομή  «δίκην  κώνου»  στο περιφερικό  άκρο  πρέπει  να  αποφεύγεται  διότι  μπορεί  να φέρει  το  κυλινδρικό  χείλος  εκτομής  πολύ  κοντά  στο  τοίχωμα  του  εντέρου  και  στον  όγκο.14

Περιφερική  εκτομή  μεσοορθού  5εκ. κάτωθεν  του  κατώτερου ορίου  του  όγκου (υφολική  εκτομή  μεσοορθού ) φαίνεται  να  επαρκεί  για  τους  καρκίνους  του  άνω  τριτημορίου  του  ορθού, ενώ  για  τους  καρκίνους  μέσου  και  κάτω  τριτημορίου  απαιτείται  Ο.Ε.Μ.11

Η  πλύση  της  πυέλου και  του  ορθού , πριν και  μετά την  διατομή  κρίνεται  ως  απαραίτητη  ενέργεια  για  την αποφυγή  εμφύτευσης  καρκινικών  κυττάρων.10 Πρόσφατα  έχει  αναφερθεί  ότι  για  τη  πλύση  του  ορθού  απαιτείται   ποσότητα  φυσιολογικού  ορού μεγαλύτερη  των 500ml .13 

Συμπερασματικά  για τον  καρκίνο  ορθού  χαμηλής  εντόπισης  η πολιτική  που ακολουθείται  είναι  η  εξής. Όλοι  οι  ασθενείς  πρέπει  να  θεωρούνται  υποψήφιοι  για  εκτομή  με  διατήρηση  του  σφιγκτηριακού μηχανισμού, η  οριστική  απόφαση  θα  ληφθεί  μετά  την  λαπαροτομία  και  την  πλήρη  κινητοποίηση  του  ορθού. Εάν  είναι  δυνατόν  να  γίνει  εκτομή  με  περιφερικό  όριο  ασφαλείας  5εκ. και  αναστόμωση, αυτό  θα  ήταν  το  καλύτερο. Ωστόσο  εάν  τέτοια  επέμβαση  δεν  είναι  εφικτή  τότε  το  περιφερικό  όριο  εκτομής  μπορεί  να  μειωθεί  στα  2εκ. Σε  αυτές  τις  περιπτώσεις  όλο   το  μεσοορθό  περιφερικά  της  διατομής  του  εντερικού  σωλήνα  πρέπει  να  αφαιρεθεί  ακόμα  και  με  κίνδυνο  ισχαιμίας και  μελλοντικής  αναστομωτικής διαφυγής . Βέβαια  τότε  μια  προφυλακτική  στομία  είναι  επιτακτική.

Βιβλιογραφία

1.Keighley MRB,Williams  MS. Surgery  of the  anus, rectum and colon, 2nd  edition, 1147- 1163. Saunders Co. 1999

2.Corman  ML: Colon  and  Rectal  surgery, 3rd  edition, page  601-691 J.B.  Lippincott  Co, Philadelphia  1993

3.Bergamaschi  R. Surgical  strategies  in the  treatment  of colorectal cancer. Eur. J. Surg. 1995. Suppl . 575, 5-22

4.Enker W E., Thaler H T., Cranor M L., and  Polyask T. Total mesorectal  excision  in  the  operative  treatment  of carcinoma  of the rectum. J.Am. Coll. Surg , 1995, 181: 335-346

5.Vernava  AM., Goldberg  SM. Low  anterior  resection. 2nd  edition 225-243  in  Zudiema  Vol. IV-Colon

6.Takahashi  T, Block GE,  Moosa  AR,  Operative  treatment  for carcinoma  of the  rectum. Page  220-244  in  Block GE,  Moosa  AR, Neoplastic  diseases  of the  colon  rectum  and  anus.

7. Staniunas  RJ.  And  Schoetz  DJ. Extended  resection  for  carcinoma of the  colon  and  rectum. Surg  Clin  N  America  1993, 73: 117-27

8. Ruo L., Guillem JG. Major  20th-Century  advancements  in  the management  of rectal  cancer. Dis  Colon  Rectum  1999; 42: 563-578

9. Harnsberger  JR, Vernava AM III, Longo  WE. Radical abdominopelvic  lymphadenectomy: historic  perspective  and  current role  in  the  surgical  management  of  rectal  cancer. Dis Colon Rectum  1994: 37: 73-87.

10. Ηeald RJ, Smedlh  RK, Kald  A, Sexton  R, Moran BJ. Abdominoperineal  excision  of the  rectum-en  endangered  operation. Dis  Colon  Rectum  1997; 40:747-751

11. Leong  AFPK. Selective  total  mesorectal  excision  for  rectal  cancer. Dis  Colon  Rectum  2000; 43: 1237-1240

12. Τakahashi  T, Ueno  M, Azekura  K, Ohta  H. Lateral  node  dissection and  total  mesorectal  excition  for  rectal  cancer. Dis  Colon  Rectum 2000; 43:S59-68

13. Sayfan  J, Averbush  F, Koltun  L, Benyamin  N. Effect  of  rectal stump  washout  on  the  presence  of free  malignant  cells  in  the rectum  during  anterior  resection  for  rectal  cancer. Dis  Colon Rectum  2000;43:1710-1712

14. Heald  RJ, Moran  BJ, Ryall  RDH, Sexton R, MacFarlane  JK. Rectal  cancer. Arch  Surg.1998;133: 894-899

15. Guillem JG. Ultra-low  Anterior  Resection  and Coloanal  Pouch Reconstruction  for  Carcinoma  of the  Distal  Rectum. World  J Surg. 1997; 21: 721-727

16. Soreide  O  and  Norstein  J. Local  recurrence  after  operative treatment  of  rectal  carcinoma: a  strategy  for  change. J  Am Col Surg. 1997; 84-92

17. Karanjia  ND, Heald  RJ. ?Close  shave?  in  anterior  resection. Br. J. Surg. 1990, Vol. 77, May, 510-512
Τελευταία ανανέωση ( 21.10.06 )
 
< Προηγ.   Επόμ. >
[ Πίσω ]