Κατά την αρχική αναζωογόνηση ενός βαριά υποογκαιμικού ασθενούς δεν πρέπει να χανετε χρόνος για την τοποθετηση ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Η μικρή διάμετρος και το μεγάλο μήκος του καθετήρα, σύμφωνα με το νόμο του Poisseuile δεν ενδείκνυνται για τη γρήγορη παροχή υγρών. Μάλιστα, η πιθανότητα δημιουργίας πνευμοθώρακα κατά την εισαγωγή του καθετήρα αποτελεί μια ενδεχομένως μοιραία επιπλοκή σε έναν ασθενή που δεν αναζωογονείται. Η εξασφάλιση φλεβικής πρόσβασης, επομένως, πρέπει να γίνεται άμεσα με την εξασφάλιση δυο μεγάλων (16G) φλεβοκαθετήρων για ταχεία αναζωογόνηση. Η ιδανική θέση πρόσβασης είναι η έσω επιφάνεια του αγκώνα. Αν η αγγειοσύσπαση δυσκολεύει την πρόσβαση, ενδείκνυται η χειρουργική αποκάλυψη φλέβας (της κεφαλικής στον αγκώνα ή της μείζονας σαφηνούς στο έσω σφυρό. Σε βαριά σοκαρισμένους ασθενείς, όμως, είναι απαραίτητος ο καθετηριασμός κεντρικής φλέβας. Ταυτόχρονα πρέπει να λαμβάνεται αίμα για επείγουσα διασταύρωση, αιματολογικό και βιοχημικό έλενχο.

Ένας κεντρικός καθετήρας μπορεί να τοποθετηθεί διαδερμικά μέσω της εσω σφαγίτιδας, της υποκλείδιας φλέβας ή της μηριαίας φλέβας. Για ασθενείς σε καταπληξία, εφόσον είναι αδύνατη η προσπέλαση των περιφερειακών φλεβών, έχει και πρακτικά διαπιστωθεί, ότι ευκολότερος είναι ο καθετηριασμός της υποκλειδίου ή της μηριαίας φλέβας. Ο λόγος είναι ότι για καθαρά ανατομικούς λόγους τα τοιχώματα αυτών των φλεβών δεν συμπίπτουν ακόμα και στην υπογκαιμία.

Στον Πίνακα 1 περιγράφονται με σαφή τρόπο τα σημεία εισόδου και η κατεύθυνση προσπέλασης των φλεβών.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Προσπέλαση κεντρικών φλεβών (Γεράνιος Α.)

ΦΛΕΒΑ		ΣΗΜΕΙΟ ΕΙΣΟΔΟΥ	ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ
ΜΗΡΙΑΙΑ		Ένα εκατοστό επί τα έσω της μηριαίας αρτηρίας κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο. Σε άσφυγμο ασθενή το σημείο της θέσης της μηριαίας αρτηρίας βρίσκεται ακριβώς στο όριο μεταξύ του μέσου και του έσω τριτημορίου της νοητής γραμμής μεταξύ της άνω προσθίου λαγόνιου άκανθας και ηβικής συμφύσεως.	Παράλληλα με τον άξονα του σώματος ομόδρομα με την κατεύθυνση του αίματος στο αγγείο προς την κεφαλή με γωνία 35 ? 40ο
ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟΣ		Κάτω από την κλείδα πριν την καμπή αυτής προς το στέρνο, είτε κάτω από το όριο της κλειδικής κατάφυσης του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.	Τελείως παράλληλα προς την ράχη με στόχο την σφαγή
ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΣ	ΠΡΟΣΘΙΑ ΚΑΤΩ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ	Η άνω κορυφή του τριγώνου μεταξύ της κλειδικής και στερνικής καταφύσεως του στερνοκλειδομαστοειδούς .	Ουρία κατεύθυνση παράλληλα με τον άξονα του σώματος ή ελαφρώς πλάγια με στόχο τη γωνία της συστοίχου ωμοπλάτης.
	ΠΛΑΓΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ	Πάνω ή κάτω από το σημείο που τέμνει η έξω πλαγία σφαγίτις τον στερνοκλειδομαστοειδή.	Προς τη σφαγή
	ΠΡΟΣΘΙΑ ΑΝΩ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ	Πάνω στον στερνοκλειδομαστοειδή μυ επί τα έξω της καρωτίδας κατά ένα εκατοστό.	Ουρία κατεύθυνση παράλληλα με τον άξονα του σώματος

Τεχνική Seldiger:

Στις μέρες μας έχει καθιερωθεί η τοποθέτηση των καθετήρων στις κεντρικές φλέβες με αυτή την τεχνική. Είναι σαφώς η πλέον ατραυματική. Μετά την παρακέντηση της φλέβας με λεπτή βελόνη προωθείται στον αυλό της ατραυματικό υδρόφιλο σύρμα και με οδηγό το τελευταίο γίνεται τοποθέτηση τελικώς του καθετήρα.

Η περιγραφή των καθετηριασμών ακολουθεί στη συνέχεια.

Α. Γενικές συνθήκες.

- Αν υπάρχει δυνατότητα ΗΚΓ monitoring.

 - Αν υπάρχει δυνατότητα τοποθέτηση ασθενούς σε θέση Trendelenburg

- Aπαγορεύεται μετακίνηση της κεφαλής σε υποψία κάκωσης της ΑΜΣΣ 

- Αντισηψία της περιοχής

Β. Απαραίτητα στάδια για κάθε καθετηριασμό.

- Τοπική αναισθησία (αν ο ασθενής έχει επίπεδο συνείδησης)

- Παρακέντηση σύμφωνα με το οδηγά σημεία που περιγράφονται στον πίν. 1

- Προώθηση της βελόνης, ασκώντας αρνητική πίεση στο έμβολο της σύριγγας

- Μόλις εισέλθει αίμα στη σύριγγα σταματάμε την ώθησή της και αφαιρουμε τη σύριγγα κρατώντας τη βελόνη σταθερή

- Προωθούμε μέσα από τη βελόνη το σύρμα οδηγό

- Μετά από μία μικρή τομή του δέρματος με μαχαιρίδιο στο σημείο εισόδου, προωθούμε τον ειδικό διαστολέα με οδηγό το σύρμα. Προσέχουμε να μην τον ωθήσουμε παραπάνω από το μήκος εκείνο που χρειαστήκαμε για να εισέλθουμε στο αγγείο με τη βελόνη

- Μετά την αφαίρεση του διαστολέα, με οδηγό και πάλι το σύρμα, προωθείται ο καθετήρας

- Η πράξη της τοποθέτησης τελειώνει με τη σταθεροποίηση (δια συρραφής) του καθετήρα

Ποτέ δεν πρέπει να λησμονούμε, πως οι κεντρικοί καθετηριασμοί δεν είναι άμοιροι επιπλοκών!

-- Αιμορραγία

-- Πνευμοθώρακας - Αιμοθώρακας

-- Ανεύρυσμα

-- Θρόμβωση

-- Κάκωση αρτηρίας ή νεύρου

-- Εμβολή με αέρα

-- Αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία

Ένας κεντρικός καθετήρας ειδικά όταν έχει τοποθετηθεί σε επείγουσα αναζωογόνηση πολυτραυματία, όπου ο χρόνος για τα πλήρη μέτρα αντισηψίας είναι περιορισμένος, αποτελεί συχνά εστία λοίμωξης. Σε έναν ασθενή, με κεντρική γραμμή που παρουσιάζει πυρετό, πρέπει να αφαιρείται η γραμμή και το tip του καθετήρα να στέλνεται για καλλιέργεια μαζί με αιμοκαλλιέργειες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1. Procedures and Monitoring for the Critical ill. W.C. Shomaker, G. C. Velmahos, D. Demeriades ? Saunders 2002
2. Advanced Trauma Life Support for Doctors (A.T.L.S.). Instructor Course Manual ? American College of Surgeons 1997 
3.  The ICU Book, Paul L. Marino, 1997
4. Care for the Critically Ill Surgical Patient. The Royal College of Surgeons of England, 2003

5. ΕΠΕΙΓΟΝΤΕΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΣΩΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ Άγγελος Γεράνιος, Χρήστος Κουρουμπέτσης ΣΕΙΡΑ: Εξελίξεις στη Χειρουργική. ISSN: 1108-3611 ISBN: 960-8004- Αθήνα 2000