Θεματικες Ενοτητες
Μενου Χρηστη
Συνδεση
Αρχειο
Χειρουργική Ανασκοπήσεις Εν τω Βάθει Φλεβοθρόμβωση | Εν τω Βάθει Φλεβοθρόμβωση |
|
|
| Γράφει ο/η Μόσχου Μαρίκα | |||||||||||||||||||||||||
| 08.02.07 | |||||||||||||||||||||||||
|
Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΒ) θεωρείται η δημιουργία θρόμβου στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο. Η ΕΒΦΘ και πνευμονική εμβολή (ΠΕ) αποτελούν μια κλινικοπαθολογική οντότητα: τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Rudolf Virchow (German Pathologist 1821-1902) Kατανόηση της ενδαγγειακής θρόμβωσης με την 3άδα του Virchow: -Στάση -Υπερπηκτικότητα -Ενδοθηλιακή βλάβη ΦΛΕΒΙΚΗ ΣΤΑΣΗ Κλινοστατισμός, Πολύωρη ορθοστασία, Ελάττωση μυϊκού τόνου ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΕ: - Επιβράδυνση φλεβικήςροής - Eνεργοποίηση παραγόντων πήξης - Μειωμένη εισροή φυσιολγικών αντιπηκτικών - Συνάρθροιση και συγκόλληση PLT ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ Μεταβολές παραγόντων πήξεως και αναστολέων τους (ΑΤΙΙΙ,πρωτεϊνες C και S) - Μεταβολή του αριθμού και της συμπεριφοράς των αιμοπεταλίων - Μεταβολών στους ενεργοποιητές και τους αναστολείς του πλασμινογόνου ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ - Καλύπτεται από στρώμα γλυκοζαμινογλυκανών /θειϊκή ηπαρίνη - Σύνθεση ή δέσμευση μικροσφαιρινικής θρομβίνης, PC, ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ - Έκθεση υποενδοθηλιακών παραγόντων και στοιχείων στην κυκλοφορία Θρομβογένεση · Ενδοθηλιακή βλάβη: τραύμα, καθετηριασμός φλεβών, συστηματικές ασθένειες (αυτοάνοσα), βακτ. σηψαιμία · Στάση: καρδιακή ανεπάρκεια, ενδοκοιλιακή μάζα (εγκυμοσύνη, αιμάτωμα, όγκος), ακινησία, καθετήρες, φίλτρα · Υπερπηκτικότητα: συγγενή, επίκτητα Συνήθη σημεία εντοπισμού ΕΒΦΘ · Εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων · Φλέβες πυέλου · Κοίλη φλέβα · Άνω άκρα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1) Ηλικία: αυξημένη επικινδυνότητα σε ασθενείς άνω των 60 ετών, ιδιαίτερα μετεγχειρητικά. 2) Ιστορικό προηγούμενης ΕΒΦΘ 3) Παχυσαρκία 4) Ακινησία: αεροπορικά ταξίδια μακράς διαρκείας (περισσότερο από 4 ώρες) 5) Τραύμα και χειρουργική επέμβαση : υψηλή επικινδυνότητα όσο μεγαλύτερο τραύμα ή χειρουργική επέμβαση ακόμη και μετά την έξοδο - Μεγάλες ορθοπαιδικές επεμβάσεις & επεμβάσεις πυέλου χωρίς προφυλακτική αγωγή · Κάτω άκρα 10-30% · Μηρού 40-50% · Θανάσιμη ΠΕ 1% Η πλειονότητα των θρόμβων στις εν τω βάθει φλέβες αναπτύσεται στις 5 πρώτες μέρες μετεγχειρητικά. 6) Κακοήθεις ασθένειες : - μείωση της φυσιολογικής κινητικότητας - κυτταροτοξικότητα των χημειοθεραπευτικών - περίπου 40% των ασθ. με κακοήθεια και μεταστάστεις αναπτύσουν ΕΒΦΘ 7) Εγκυμοσύνη-λοχεία: συχνότερα ΑΡ σκέλος - πολλές γέννες - Ιστορικό ΕΒΦΘ - Συγγενείς θρομβοφλεβίτιδες 8) Αντισυλληπτικά-Ορμονοθεραπεία - Συχνότητα : x 3-4 /10.000άτομα/έτος - Συχνότερα τον 1 ο χρόνο χρήσης - x 2-3 με ορμονοθεραπεία 9) Κιρσοί-επιπολής θρομβοφλεβίτιδα: σε συνδυασμό με χ/ο, τραύμα, ακινησία 10) Σοβαρές καταστάσεις που χρήζουν νοσηλείας ΚΑ 70% , ΟΕΜ 30%, Νευρολ ασθ. 50% 11)Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα(ΑΡΑ), 2% γεν.πλυθ. - Αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις - Αντοχή σε χαμηλές δόσεις αντιπηκτικών - 30-40% σε ασθ. με ΣΕΛ 12)Άλλοι παράγοντες: Κάπνισμα, Νεφρική ανεπάρκεια, ΧΑΠ, Ηπατικές παθήσεις, ΔΕΠ, HΙT (Heparin Ιnduced Thrombopenia) 13)Συγγενής θρομβοφιλία - Επαναλαμβανόμενες ΕΒΦΘ - Σε ασθενείς κάτω των 45 ετών ή χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου - Οικογενειακό ιστορικό με φλεβικές θρομβώσεις ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ? ΑΜΕΣΑ ü Άλγος ü Οίδημα ü Ερυθρότητα ?Κυάνωση ü Θερμότητα ü Ευαισθησία ? ΕΜΜΕΣΑ ü Κλινήρης ασθενής με ταχυσφυγμία ü Ήπια πυρετική κίνηση που δεν ανταποκρίνεται στην ΑΒ αγωγή ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Σημείο Homan: Άλγος γαστροκνημίας σε έλξη προς τα άνω του άκρου ποδός ( 30%, ψευδώς + στο 50%)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινικά συμπτώματα Εργαστηριακός έλεγχος ü Υπερηχητικό ταχύμετρο-Doppler ü Έγχρωμη υπερηχογραφία ?Triplex ü Ανιούσα φλεβογραφία ü Φλεβοδυναμομέτρηση ü Πληθυσμογραφία ü Ραδιενεργό ινωδογόνο ü Θερμογραφία ü CT ü MR Venography ü D-Dimmers Υπερηχητικό αιμοταχύμετρο - Doppler Φυσιολ.ροή μηριαίας φλ.?βραδεία, φασική και ακολουθεί τις αναπνευστικές κινήσεις ? Παρουσία συχνούς ταχείας ροής?παράπλευρο ? Φυσιολογικά αύξηση ροής σε εφαρμογή πίεσης
Έγχρωμη υπερηχογραφία ?Triplex ? Αρχική εξέταση επιλογής ? Υψηλή διαγνωστική αξία έως και 94% ? Αν αρχικά (-), επανάληψη σε 3-7 ημέρες Ανιούσα φλεβογραφία Αποτελεί το «gold standard» ? Σκιαγραφικό υλικό ? Έλλειμμα πληρώσεως ? Πρόσφατος θρόμβος μη προσκολλημένος στο τοίχωμα, ενώ παλιότεροι μικρή προσκόλληση D-Dimmers Προιόντα αποδόμησης της ινικής ? αυξάνονται σε ενεργό θρόμβωση ? αυξάνονται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις: ΠΕ, Λοχεία, ΟΕΜ , μεταστατικό Ca, Σήψη ? Πολύ ευαίσθητη αλλά μη ειδική εξέταση ? Δεν πρέπει να αξιολογείται σε ασθενείς άνω των 70 ετών, κουμαρινικά ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ · Ρήξη κύστης Baker · Μυική θλάση γαστροκνημίου και πελματιαίου μυός · Μεταθρομβωτικό σύνδρομο · Λεμφοίδημα ή λεμφαγγειϊτιδα · Κυτταρίτιδα · Παθολογικά κατάγματα · Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα χωρίς ορατές φλέβες · ΘΕΡΑΠΕΙΑ ? ΣΚΟΠΟΣ ü Παρεμπόδιση θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής ü Ελάττωση σοβαρότητας μεταθρομβωτικού συνδρόμου ? ΑΓΩΓΗ ü Αντιπηκτικά, θρομβόλυση ü Κλινοστατισμός και ανάρροπη θέση σκέλους (6-8ημέρες, ωρίμαν-ση θρόμβου και συγκόλληση στο τοίχωμα) ü Πιεστικές κάλτσες φλεβ. ανεπ. ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΗΠΑΡΙΝΗ ü Αναστέλλει δράση θρομβίνης ü 3-4 ημέρες aPPT x 1,5-2 φορές πολλαπλάσιο ü 5000 μονάδες εφάπαξ ü 20000-40000 μον/24ωρο ? Επιπλοκές ü Αιμορραγία ü Θρομβοκυττοπενία,4-5 ημ. ü Αλλεργική αντίδραση ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ με θειϊκή πρωταμίνη ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ PER OS ü Κουμαρίνες, ινδανδιόνες ü Αναστέλλουν VitK και τη σύνθεση των παραγόντων VII,IX,X ü PT,INR(φ.τ 2-3) ? Επιπλοκές ü Αιμορραγία ü Αλλεργική αντίδραση ü Όχι στο 1ο 3μηνο της κυησής ? ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ü Συχνός έλεγχος-προσαρμογή δόσης ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ με Vitamin K ΧΑΜΗΛΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΗΠΑΡΙΝΗ (LWMH) ? ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΣΕ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΗΠΑΡΙΝΗ ü αυξημένη βιοδιαθεσιμότητα ü Μεγαλύτερη ημίσεια ζωή ü Μία δόση καθημερινά ü ελάττωση αλληλεπιδράσεων με τα PLT ü ελάττωση κινδύνου από HIT ? ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ü Δεν χρήζει τακτικό εργαστηριακό έλεγχο ü Έλεγχος επιπέδου του anti-Xa (φ.τ 0,5-1,2) ? ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ü Αιμορραγία- 4% ü Τοπικός ερεθισμός ü Αύξηση τρανσαμινασών -5% ü Σπάνια οστεοπενία, θρομβοκυττοπενία ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 2 κύριες ομάδες ü Φλεβ. γάγγρ. με κίνδυνο απώλειας σκέλους ü Νεαροί ασθ. με εκτεταμένη λαγονομηριαία θρόμβωση ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ü Πρόσφατη εγχείρηση ü Αιμορραγία πεπτικού ü ΑΕΕ το τελευταίο 2μηνο ü Αιμορραγική διάθεση ü Εγκυμοσύνη, ?ΑΠ ? ΟΥΣΙΕΣ ü Στρεπτοκινάση ü Ουροκινάση ü r-tPA ? ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ü Αιμορραγίες 60% ü Αιματώματα ü Ενδοκρανιακή αιμορ. 1-2% ? Καθετήρας εισάγεται και κατευθύνεται στο κέντρο του θρόμβου ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ? ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ü ΚΥΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΩΔΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ü ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΛΑΓΟΝΩΝ ΦΛΕΒΩΝ ü ΑΙΩΡΟΥΜΕΝΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ ü ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΕ ü ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ü ΠΡΟΣΦΑΤΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ ? ΣΚΟΠΟΣ ü ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΕΒΦ+ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΕΙΔΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΕΒΦΘ ? ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ ? ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ? ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ? ΛΕΥΚΗ ΕΠΩΔΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ? ΚΥΑΝΗ ΕΠΩΔΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ? ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ? ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΩΝ ΦΛΕΒΩΝ ? ΣΥΝΔΡΟΜΟ BUDD-CHIARI ? ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ ? ΜΕΤΑΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ü Οίδημα ü δευτ/θείς κιρσούς ü Υπέρχρωση ü Λιποδερματοσκλήρυνση ü έλκος ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Άσκηση κάτω άκρων, αποφυγή ορθοστασίας v Ενδονοσοκομειακά ? Ελαστικών προφυλ.καλτσών ? Κινητοποίηση μτχ ? Αντιπηκτικά v Ταξίδια ? Ασκήσεις κάτω άκρων /2-3 ώρες ? Συχνές στάσεις ? Άνετο ρουχισμό ? Καλή ενυδάτωση ? Ελαστικές πιεστικές κάλτσες σε ταξιδιώτες υψηλού κινδύνου ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ü ΚΑΘΕ ΕΒΦΘ ΕΣΤΩ ΚΑΙ ΣΕ ΥΠΟΨΙΑ ΑΥΤΗΣ, ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΕΩΣ ΑΠΟΔΕΙΞΕΩΣ ΤΟΥ ΑΝΤΙΘΕΤΟΥ ü ΚΑΘΕ ΕΒΦΘ ΧΡΗΖΕΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΥΝΗΘΩΣ 6 ΜΗΝΟΥ ΚΑΙ ΣΕ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΕΦ?ΟΡΟΥ ΖΩΗΣ ü ΚΑΘΕ ΥΠΟΠΤΗ ΕΒΦΘ ΧΡΗΖΕΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΜΕ ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΑΥΤΩΝ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ |
|||||||||||||||||||||||||
| Τελευταία ανανέωση ( 11.02.07 ) | |||||||||||||||||||||||||
| < Προηγ. | Επόμ. > |
|---|
Σχετικα Θεματα
Copyright 2010 Medtime
